OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, 
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. 
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE 
(DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 	ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	Wspieranie rodziny i systemu pieczy zastępczej	

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	

__________________________________________________
1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego	Prowadzenie interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego na terenie województwa śląskiego.	
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	01.07.2021	Data
zakończenia	31.12.2023	
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	

	
4. Plan i harmonogram działań na rok: 2021, 2022, 2023
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis	
Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy2)	

   1	Zaspakajanie  potrzeb bytowych dzieci 		Wychowankowie placówki	01.07.2021-31.12.2023	Nie dotyczy	
2	

2)  Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
Należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
1. Liczba dzieci przebywających 
w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym zgodna z wnioskiem oferenta do Wojewody Śląskiego 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie  placówki.  	2021 –
		
2. Liczba dzieci przebywających 
w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym zgodna z wnioskiem oferenta do Wojewody Śląskiego 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie  placówki.  	2022 –
		
3. Liczba dzieci przebywających 
w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym zgodna z wnioskiem oferenta do Wojewody Śląskiego 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie  placówki.  	2023 –

__________________________________________________
3)  Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

	

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

	V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	2021 rok	2022 rok	2023 rok	
I.	Koszty realizacji działań				
I.1.	Działanie 1
Zaspakajanie potrzeb bytowych dziecka	 			48600,00				
I.1.1.	Koszt 1 
Usługa sprzątania  	rok	6000,00	4,5	27000,00				
I.1.2.	Koszt 2 
Usługi pralnicze  	miesiąc 	400,00	54	21600,00				
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów realizacji zadania	48600,00				
II.	Koszty administracyjne				
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny4)			
3.1.	Wkład własny finansowy			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania			

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów5)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	2021 r.	2022 r.	2023 r.	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	…					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

VI.	Inne informacje

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

	

__________________________________________________
4)  Suma pól 3.1. i 3.2.
5)  Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	Proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)  Pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)   Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	Dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	Wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)  Powierzenie przetwarzania danych osobowych będzie zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1 ze zm.) od dnia jego wejścia w życie, jak również zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi ww. rozporządzenie;
8)	Reprezentowany przeze mnie podmiot nie będzie/będzie* rozliczał podatku/podatek* VAT za usługi lub dostawy opłacone
z dotacji przyznanej z budżetu Samorządu Województwa Śląskiego, dlatego kosztorys został wykonany w kosztach netto/brutto*;
9)	Oferent składający niniejszą ofertę nie ma/ma* wymagalnych zobowiązań finansowych wobec innych podmiotów, które 
w przypadku zajęć komorniczych mogą uniemożliwić lub znacząco utrudnić prowadzenie interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego;
10)	Dyrektor interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego, osoby pracujące z dziećmi w placówce oraz osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi spełniają wymogi przewidziane w art. 97 oraz art. 98 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. 
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz. 821) m.in. w zakresie wykształcenia, stażu pracy, nie były skazane prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe; 
11)	Dyrektor interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego, osoby pracujące z dziećmi w placówce, osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi oraz osoby zaangażowane w prace administracyjno – organizacyjne placówki, nie pracujące bezpośrednio z dziećmi i nie sprawujące nad nimi opieki – zostały zweryfikowane pod względem ewentualnego zamieszczenia ich danych osobowych w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym,  zgodnie z art. 21 ustawy 
z dnia 16 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2020r. poz. 152).

.................................................................                                                        Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)