Załącznik nr 1 
do Zasad naboru wniosków
Wniosek (wzór) o udzielenie dotacji celowej
w ramach naboru wniosków dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizujących zadania w zakresie przeciwdziałania narkomanii na terenie województwa śląskiego w 2021 roku 

Wnioskodawca: 

Nazwa podmiotu leczniczego 
i przedsiębiorstwa zgodna ze statutem, rejestrem 
i KRS	
 	
Adres:		
Numer KRS:		
Dane osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu:		
Jednostka sektora finansów publicznych:
(wskazać tak/nie)		
Nr rachunku bankowego, na który przekazana ma zostać dotacja:		
Cel dotacji i obszar działalności statutowej objęty planowanym procesem  inwestycyjnym:		
Nazwa zadania:                            	/Nazwa powinna jednoznacznie krótko charakteryzować zadanie np.: modernizacja, przebudowa, rozbudowa, adaptacja, nadbudowa, budowa, zakup, pierwsze wyposażenie itp./	
Wnioskowana kwota dotacji: 

(kwota w zaokrągleniu do pełnych złotych w dół)	

Miejsce wykonywania zadania:
(nazwa, adres, oddział, poradnia, itp.)
		
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia dotacji:	Oświadczam, że wnioskowana dotacja jest zgodna z działalnością statutową podmiotu

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem strategicznym

(gdy nie jest wymagany, napisać nie dotyczy)	Potwierdzam zgodność celu dotacji z planem strategicznym

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem inwestycyjnym

(należy podać pozycję w planie inwestycyjnym, gdy nie jest wymagany, napisać nie dotyczy)	Potwierdzam zgodność celu dotacji z planem inwestycyjnym

………………………………….
                                        Podpis Kierownika Podmiotu	
Opinia Rady Społecznej

(należy podać nr uchwały Rady Społecznej i datę jej podjęcia, gdy nie jest wymagana, napisać nie dotyczy)	

………………………………….
Podpis Kierownika Podmiotu	
Imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy osoby sporządzającej wniosek 
i wskazanej do nadzoru procesu inwestycyjnego	
	
Osoba wyznaczona do kontaktów w sprawie oferty - imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy, email 		

I.	Uzasadnienie przedsięwzięcia:

a)	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania.
Wskazać należy miejsce realizacji zadania (nazwa oddziału, poradni) i dokładnie opisać zakres planowanych robót budowlanych/ dostaw/ usług (określić poszczególne rodzaje przedsięwzięć, ich wielkość, zakres), a także opisać rodzaj, funkcjonalność, planowane do zakupu pierwsze wyposażenie, aparaturę i sprzęt medyczny, urządzenia techniczne wraz z uzasadnieniem ich celowości. Uzasadnienie planowanego do zakupu sprzętu, z uwagi na jego optymalne i racjonalne wykorzystanie, musi być poparte informacją o stanie aktualnie posiadanego sprzętu podmiotu leczniczego, w tym specjalistycznej aparatury medycznej.

	

b)	Diagnoza i opis potrzeb podmiotu w zakresie, którego dotyczy przedsięwzięcie wraz 
z uzasadnieniem.
Uzasadnić należy konieczność realizacji zadania, opisać celowość planowanego zadania oraz jego zgodność z Programem przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2021-2030. 

	

c)	Opis zakresu pomocy świadczonej przez podmiot na rzecz osób uzależnionych od narkotyków 
w oddziale/poradni będących przedmiotem wniosku, wyrażający się w szczególności w liczbie łóżek i/lub liczbie świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom uzależnionym i współuzależnionym, opis struktury organizacyjnej podmiotu zajmującej się omawianym obszarem (jakie oddziały, poradnie, etc.), 
w tym wskazanie realizowanych świadczeń z zakresu leczenia uzależnień właściwych dla celu niniejszego naboru, określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. 
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. 
z 2019 r. poz. 1285 z późn zm.)

	

d)	Opis kwalifikacji kadry zajmującej się osobami uzależnionymi od narkotyków i współuzależnionymi.

	

e)	Opis stosowanych metod leczenia uzależnienia od narkotyków oraz programów terapeutycznych.

	

f)	Beneficjenci, którzy skorzystają z realizacji zadania (charakterystyka, liczba).

g)	Opis efektów oraz spodziewanych mierzalnych rezultatów przedsięwzięcia (zakładane mierniki). 
Uwzględnić należy opis oczekiwanych wyników i korzyści oraz określić wpływ realizacji zadania na poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych dla osób uzależnionych od narkotyków, ograniczania szkód zdrowotnych i społecznych.

h)	Czy przedsięwzięcie jest kontynuacją zadań realizowanych w przeszłości, jeśli tak to jakich?

	

i)	Czy przedsięwzięcie będzie kontynuowane w przyszłości?

	

j)	Inne informacje, istotne dla właściwej oceny przedsięwzięcia, w tym dotyczące innych źródeł finansowania przedsięwzięcia.

	

k)	Informacja o przygotowaniu podmiotu do realizacji zadania – czy posiadana dokumentacja techniczna pozwoli na sprawne przeprowadzenie inwestycji.

	

l)	Oświadczenie kierownika placówki o planowanych źródłach finansowania inwestycji (z jakich źródeł finansowana jest inwestycja, czy pozyskuje się środki z innych źródeł niż budżet Województwa Śląskiego – montaż finansowy).

	

m)	Załączona lista najważniejszych, /wg uznania wnioskodawcy/ urządzeń medycznych służących świadczeniu podobnych usług:

Nazwa	Nr inwent.	Data zakupu	Wart. początkowa	Wart. bieżąca	

				

II.	Efekt ekonomiczny przedsięwzięcia:

a)	Liczba usług świadczonych miesięcznie do tej pory, wysokość kontraktu – informacje należy podać 
z wyszczególnieniem usług, których dotyczy przedsięwzięcie.

	

b)	Szacunkowa liczba usług realizowanych za pomocą nowego urządzenia, przychody z tego tytułu, koszty usług ogółem – personel, pomieszczenia, media, materiały.

	

c)	Uzasadnienie przyjętej prognozy.

	

d)	Szczegółowe (do 4 miejsc po przecinku) wyliczenie wysokości środków publicznych związanych 
z realizowanym zadaniem, zgodnie z zapisami art. 114 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku 
o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 711 ze zm.).

III.	Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania ze źródłami finansowania:
Wypełnić 1 lub 2 albo 1 i 2 w zależności od planowanej inwestycji:
l.p.	Wyszczególnienie	Przewidywana kwota brutto
w zł	Planowane terminy	Planowane źródła finansowania	
			rozpoczęcia	zakończenia	środki własne
w zł	Inne środki
w zł	środki Samorządu Województwa Śląskiego
 w pełnych zł	
1	2	3*	4	5	6	7	8	
1	Roboty budowlano
 - montażowe ogółem
w tym:							
	-roboty budowlane							
	-instalacje sanitarne							
	- instalacje elektryczne							
	- instalacje gazowe							
	- instalacje …							
	-……………………….							
2	Zakupy ogółem
w tym:							
	- pierwsze wyposażenie
(wyszczególnić poniżej)							
3	Razem (punkt 1i 2)							

*Kol. 3 – Wartość robót budowlanych należy określić na podstawie art. 34 ustawy Prawo zamówień publicznych.

IV.	Załączniki do wniosku: 

Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
1) pozwolenie na budowę (TAK/NIE – należy podać uzasadnienie)
2) kosztorys inwestorski – obowiązkowo 
3) informacja o projekcie budowlanym (TAK – należy podać numer i datę decyzji lub inne informacje 
o posiadanym projekcie/NIE- należy podać uzasadnienie)
4) dokument potwierdzający prawo wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości – obowiązkowo,
5) wyciąg z planu inwestycyjnego (TAK/NIE),
6) uchwała/opinia Rady Społecznej (TAK/NIE),
7) orzeczenie techniczne aparatury i sprzętu medycznego przewidzianego do zastąpienia aparaturą i sprzętem będącym przedmiotem wniosku (TAK/NIE), 
8) ewentualne decyzje innych organów np. Państwowej Inspekcji Pracy, Urzędu Dozoru Technicznego, Sanepidu, Nadzoru Budowlanego, Konserwatora Ochrony Zabytków, Państwowej Straży Pożarnej (TAK/NIE),
9) ewentualna opinia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii i/lub Wojewody - w przypadku zadania polegającego na budowie nowych obiektów lub przebudowie istniejących obiektów i pomieszczeń w celu rozszerzenia obecnej działalności (TAK/NIE).
10) Dokumentacja fotograficzna pomieszczeń/obiektów będących przedmiotem wniosku wraz ze szczegółowym opisem planowanych do wykonania prac - obowiązkowo.

V.	Lista inwestycji zrealizowanych przez podmiot sfinansowanych z budżetu Województwa Śląskiego w dziesięciu ostatnich latach z podaniem źródeł finansowania w obszarze działalności statutowej objętej wnioskiem:
L.p.	Rok wykonania inwestycji	Nazwa zadania

	Miejsce objęte inwestycją (nazwa oddziału, poradni)	Wykonany zakres inwestycji	Koszt ogółem (zł)	Źródła finansowania	
						Środki własne	Środki Samorządu Województwa Śląskiego	
1								
2								

…………………………………
Data, pieczęć i podpis Kierownika Podmiotu