Zał. nr 3 
do umowy nr        /DOT/DPU/2021
z dnia……………………………….

WZÓR SPRAWOZDANIA 

z wykonania zadania
………………………………………………………………………………………

w okresie od .................................. do.....................................,
określonego w umowie nr ...........................,
zawartej w dniu ...................,
pomiędzy 

WOJEWÓDZTWEM ŚLĄSKIM

a ..................................................................................................................................................
 (nazwa Podmiotu)

Realizowanego w ramach Programu przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim 
na lata 2021-2030

Część I . Sprawozdanie merytoryczne

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:

	

2. Szczegółowy opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku)   wraz z kwalifikacjami osób je wykonywujących:

	

3. Wymierne rezultaty realizacji zadań:

	
4. Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej)

Charakterystyka grupy docelowej projektu i ich liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku  	Łącznie	
		19-64 	65+		
	Pracownicy merytoryczni placówek leczenia uzależnień oraz innych podmiotów leczniczych sprawujących opiekę nad osobami uzależnionymi od alkoholu				
	Osoby kierujące placówkami leczenia uzależnień				
	Pracownicy ochrony zdrowia, w tym lekarze, pielęgniarki i osoby wykonujące inny zawód medyczny				
	Pracownicy służby więziennej, w tym wychowawcy zakładów karnych i aresztów śledczych				
	Pracownicy wymiaru sprawiedliwości, w tym kuratorzy rodzinni, karni, społeczni, biegli sądowi				
	Pracownicy systemu oświaty, w tym nauczyciele, wychowawcy, psycholodzy i pedagodzy szkolni				
	Inni: …………………………………………………………………..				
	Inni: …………………………………………………………………..				
	Inni: …………………………………………………………………..				
	Liczba beneficjentów ogółem				
	Podmioty publiczne objęte projektem, proszę wymienić: ……………    				
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, proszę wymienić: …………				
	Inne, proszę wymienić: …………………………………………………				
	Uwagi:				

Część II. Sprawozdanie finansowe

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadań

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)	

   w tym koszty sfinansowane z uzyskanej dotacji (w zł)	

   w tym odsetki bankowe (w zł)	

    w tym środki własne	(w zł)	

1. Kosztorys ze względu na typ kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich realizacji	Całość zadania	
		koszt całkowity	w tym z dotacji (ewentualnie odsetki, ze wskazaniem)	
				
Łącznie			

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty sfinansowane z dotacji			
Koszty sfinansowane z odsetek bankowych			
Finanse własne			

Wpłaty i opłaty uczestników projektów  –   z jakiego tytułu ?			

Inni sponsorzy publiczni –  jacy ?
Na jakiej podstawie?			

Inni sponsorzy prywatni –  jacy ?
Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 
(w zł)	W tym ze środków pochodzących 
z dotacji, ewentualnie odsetek
 (w zł)	

							
Łącznie			

C. Podsumowanie realizacji budżetu

Kwota dotacji określona w umowie					

Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji			

Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji

Część III. Dodatkowe informacje

Załączniki:
1.	............................................................................
2.	............................................................................
3.	............................................................................
4.	............................................................................
5.	............................................................................

Oświadczam/my, że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym
3)	Rachunek bankowy, na który została przekazana dotacja był / nie był oprocentowany (wskazać odpowiednie)

.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
 osób upoważnionych do składania
 oświadczeń woli w imieniu  podmiotu)	
                  
Informacje dodatkowe	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym 
w umowie o dotację terminie na adres Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.

Poświadczenie złożenia sprawozdania

	

Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )