Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia konkursu ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie  z problemem alkoholowym w województwie śląskim w 2021 roku – Wzór formularza oferty dla zadania nr 1 i nr 2

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego nr 1 i nr 2

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  
dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą:

Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym w województwie śląskim 
w 2021 roku

Numer i nazwa 
zadania konkursowego
(niepotrzebne wykreślić)	1	Utworzenie nowych placówek wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży, 
a następnie ich prowadzenie.	
	2	Wzmocnienie działalności funkcjonujących placówek wsparcia dziennego 
dla dzieci i młodzieży na terenie województwa śląskiego.	
Nazwa Gminy 
(Oferenta)		
Nazwa własna projektu 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Nazwa  gminnej placówki wsparcia dziennego bezpośrednio realizującej projekt 		
Okres realizacji projektu	od   dd.mm.2021 roku    do    dd.mm.2021 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych (w pełnych złotych)	________________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe gminy
1.1.	Pełna nazwa :		
1.2.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	
1.3.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	
1.4.	Dokładny adres siedziby gminy:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		
1.5.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy: 		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.6.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania gminy:	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.7.	Numer/y telefonu:		
1.8.	Adres/y e-mail:		
1.9.	Strona internetowa:		
1.10.	Osoby uprawnione/ upoważnione 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty:	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
1.1.		W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
1.11.	Placówka bezpośrednio realizująca projekt:
(zgodnie ze statutem gminy lub/i stosownym dokumentem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
	Data utworzenia placówki:		
	Przewidywana data rozpoczęcia działalności placówki:		
1.12.	Jednostka organizacyjna pomocy społecznej, w ramach której działa placówka wsparcia dziennego	Pełna nazwa jednostki:		
	Adres jednostki:	Ulica:		
		Nr budynku:		Nr lokalu:		
		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
		Poczta:		
	Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

2.	Informacje o dochodach z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych 
w 2020 roku
2.1.	Dochody gminy z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2020 roku
(wypełnia gmina)	Kwota dochodów ogółem w zł:		
	Kwota dochodów w przeliczeniu 
na jednego mieszkańca w zł:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego,
na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)

1.1.	Diagnoza problemu:
(krótka analiza zawierająca opis potrzeb stosownie do zadania konkursowego) 	1.2.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:	

	

	

1.3.	Miejsce wykonania projektu:
(wszystkie miejsca, które są wskazane w ofercie)		

2.	Zakładane cele projektu 
2.1.	Cel główny projektu:
(cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.2.	Cele szczegółowe projektu: 
(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	2.3.	Zakładane rezultaty projektu: 
(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu 
z uwzględnieniem wymienionych 
w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego;
wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów 
w kontekście planowanych działań 
i zasobów oferenta)	

	

	

2.4.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań 
w całej gminie lub sołectwach)	

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej) 
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		0-6	7-18	19-64	65+		
	Dzieci i młodzież						
	Rodzice/opiekunowie						
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Liczba rodzin objętych projektem:		
	Uwagi: 		

3.2.	Rekrutacja beneficjentów, w tym:	
a)	Kryteria udziału w projekcie:	b)	Sposób rekrutacji beneficjentów: 
(gdzie i jakie działania)	

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu

Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy opis
(opis ma być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań)	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań: 
a)	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
b)	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne w zakresie realizacji projektu.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki zachowań ryzykownych lub/i uzależnienia od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.

5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień,  na poziomie:	Właściwe oznaczyć „X”	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu. Opis powinien zawierać: 
•	podstawy/założenia naukowe (w oparciu o którą/e teorię/e został opracowany),
•	określenie grupy odbiorców oraz wieku i potrzeb odbiorców (diagnoza, sposób wyboru odbiorców, czynniki chroniące, czynniki ryzyka),
•	opis wdrażania programu (wskazanie rodzaju zajęć dydaktycznych i liczby godzin wraz 
z częstotliwością ich prowadzenia), 
•	opis metod pracy z dzieckiem/innym odbiorcą (zastosowane strategie profilaktyczne),
•	opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, 
•	efekty dotychczasowej realizacji programu (badanie ewaluacyjne jego skuteczności),
•	wskazanie kwalifikacji prowadzącego/prowadzących,
•	informację o autorze/autorach programu wraz z określeniem kwalifikacji.	
uniwersalnym			
selektywnym			
wskazującym			

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić oddziaływania socjoterapeutyczne zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami projektu.	
4.1.		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji projektu – sposób ewaluacji projektu
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty projektu,  w tym: 	
4.1.		wskaźniki liczbowe 
(np. liczba beneficjentów, liczba programów lub oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień itp.)  		
4.1.		wskaźniki jakościowe 
(opisowe, np. rozszerzenie o liczbę godzin oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.)		

6.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
4.1.		
	
7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać konkretny dokument gminny (np.: gminny program rozwiązywania problemów uzależnień/ przeciwdziałania narkomanii) i określić w jaki sposób projekt wpisuje się w realizację tego dokumentu.	
4.1.			

7.2.	Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2021-2030	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
8.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
a.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu 	
a.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów projektu wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
9.1.	Liczba osób 
w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		w tym: liczba wolontariuszy:		

9.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy 
Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji projektu	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych do realizacji ujętych w Części II pkt 4 i 5	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w Ogłoszeniu konkursu ofert.

	

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	  wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	  wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu    _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					

1.	
2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 11 Ogłoszenia i w załączniku nr 8 do Ogłoszenia konkursu. Należy pamiętać, że zadania nr 1 i nr 2 są finansowane z rozdziałów 85153 -Zwalczanie narkomanii oraz 85154 Przeciwdziałanie alkoholizmowi.

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									

									

									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									

									
									
	Ogółem:					

1.	
3.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

................................................................................
                             (pieczęć gminy)

..................................................................................................................................
                                                             (pieczęć oraz podpis osoby uprawnionej)

..................................................................................................................................
                                                            (kontrasygnata skarbnika) 

Załączniki:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym w województwie śląskim w 2021 roku

Gmina ……………………………..

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej gminę składającą ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do Gminy …………..………………. nie stwierdzono niezgodnego 
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych 
z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
Gmina  ……..…………………… jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą
i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	
Gmina ……………………………… 

Składająca/y niniejszą ofertę     nie zalega *)     zalega *)    z opłacaniem należności z tytułu

zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy)	

	
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy)	

Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).   
      
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że  Gmina ………………………… nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że Gmina  ……………………… będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy)	

2.	Oświadczenie o zobowiązaniu do utrzymania działalności tworzonej placówki wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży (wypełniają wyłącznie gminy ubiegające się o dofinansowania zadania konkursowego nr 1).         

Oświadczenie 

Gmina ……………………………………… zobowiązuje się do utrzymania działalności placówki wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży utworzonej w ramach niniejszej oferty przez okres 
co najmniej dwóch lat od momentu zakończenia jego realizacji, w przypadku w dofinansowania projektu z budżetu Województwa Śląskiego.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy)	

				
			(Skarbnik Gminy, imię i nazwisko)