Załącznik nr 3 
do Ogłoszenia konkursu ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie  z problemem alkoholowym w województwie śląskim w 2021 roku – Wzór formularza oferty dla zadania nr 4

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego nr 4

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  
dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą:

Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym w województwie śląskim 
w 2021 roku

Numer zadania konkursowego	4	Realizacja w szkołach programów profilaktyki zalecanych w ramach Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego.	
Nazwa Gminy/Powiatu
(Oferenta) 		
Nazwa własna projektu 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Program/y rekomendowany/e
(którego/ych dotyczy oferta)		
Okres realizacji projektu	od   dd.mm.2021 roku    do    dd.mm.2021 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych (w pełnych złotych)	________________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe gminy/powiatu
1.1.	Pełna nazwa gminy/powiatu:		
1.2.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	
1.3.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	
1.4.	Dokładny adres siedziby gminy/powiatu:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		
1.5.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy: 		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.6.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania gminy/powiatu:	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.7.	Numer/y telefonu:		
1.8.	Adres/y e-mail:		
1.9.	Strona internetowa:		
1.10.	Osoby uprawnione/ upoważnione 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty:	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
1.1.		W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
1.11.	Jednostka organizacyjna bezpośrednio realizująca projekt:	Pełna nazwa jednostki:		
	Adres jednostki:	Ulica:		
		Nr budynku:		Nr lokalu:		
		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
		Poczta:		
	Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

2.	Konto bankowe oferenta
2.1.	Nazwa banku:	 	
2.2.	Numer rachunku bankowego,
na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)

1.1.	Diagnoza problemu:

(krótka analiza zawierająca opis potrzeb stosownie do zadania konkursowego) 	1.2.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:

(należy przedstawić program/y profilaktyczny/e ujęty/e 
w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”, który/e będzie/będą wdrażany/e w ramach projektu)	

	

	

1.3.	Miejsce wykonania projektu:
(należy wymienić wszystkie szkoły, w których będzie realizowany projekt)		

2.	Zakładane cele projektu 
2.1.	Cel główny projektu:

(cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.2.	Cele szczegółowe projektu: 

(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	2.3.	Zakładane rezultaty projektu: 

(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego; wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta)	

	

	

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej) 
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		6	7-18	19-64	65+		
	Dzieci i młodzież						
	Rodzice/opiekunowie				
	Nauczyciele 				
	Wychowawcy				
	Psychologowie szkolni				
	Pedagodzy szkolni				
	Uwagi: 		

3.2.	Rekrutacja beneficjentów, w tym:	
a)	Kryteria udziału w projekcie:	b)	Sposób rekrutacji beneficjentów: 
(gdzie i jakie działania)	

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu

Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy opis
(opis ma być zgodny z harmonogramem działań
i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań)	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań: 
a)	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
b)	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

5.	Oddziaływania profilaktyczne w zakresie realizacji projektu.

Oddziaływania profilaktyczne w ramach projektu mają poziom, właściwe oznaczyć znakiem X:	
I  uniwersalny		II  selektywny		III  wskazujący		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji projektu – sposób ewaluacji projektu
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty projektu,  w tym: 	
4.1.		wskaźniki liczbowe 
(np. liczba beneficjentów, liczba programów rekomendowanych itp.)  		
4.1.		wskaźniki jakościowe 
(opisowe, np. rozszerzenie oferty skutecznych oddziaływań profilaktycznych  itp.)		

6.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
4.1.		

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać konkretny dokument gminny lub powiatowy (np.: gminny program rozwiązywania problemów uzależnień/ przeciwdziałania narkomanii, powiatowa strategia rozwiązywania problemów społecznych)
i określić w jaki sposób projekt wpisuje się w realizację tego dokumentu.	
4.1.			

7.2.	Program przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2021-2030	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
8.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
a.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu 	
a.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów projektu wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
9.1.	Liczba osób 
w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		w tym: liczba wolontariuszy:		

9.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy 
Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji projektu	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w Ogłoszeniu konkursu ofert.

	

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	  wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	  wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu    _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					

1.	
2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 11 Ogłoszenia i w załączniku nr 5 do Ogłoszenia konkursu. Należy pamiętać, że zadania nr 4 jest finansowane z rozdziałów 85153 -Zwalczanie narkomanii oraz 85154 Przeciwdziałanie alkoholizmowi.

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									

									

									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									

									
									
	Ogółem:					

1.	
3.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

................................................................................
                             (pieczęć gminy/powiatu)

..................................................................................................................................
                                                             (pieczęć oraz podpis osoby uprawnionej)

..................................................................................................................................
                                                             (pieczęć oraz podpis osoby uprawnionej)

..................................................................................................................................
                                                            (kontrasygnata skarbnika) 

Załączniki:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym w województwie śląskim w 2021 roku

Gmina/Powiat ……………………………..

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej gminę składającą ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do Gminy/Powiatu …………..………………. nie stwierdzono niezgodnego 
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych 
z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
Gmina/Powiat  ……..…………………… jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą
i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	
Gmina/Powiat ……………………………… 

Składająca/y niniejszą ofertę     nie zalega *)     zalega *)    z opłacaniem należności z tytułu

zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy/powiatu)	

	
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy/powiatu)	

Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).   
      
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że  Gmina/Powiat ………………………… nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że Gmina/Powiat  ……………………… będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Gminy/Powiatu.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy/powiatu)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy/powiatu)