Załącznik nr 4 
do Ogłoszenia konkursu ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym w województwie śląskim 
w 2021 roku – Wzór karty oceny formalnej oferty

Konkurs ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym 
w województwie śląskim w 2021 roku	
Karta oceny formalnej oferty 
(wypełnia Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego)	
Nr zadania konkursowego	Nr oferty	Gmina/Powiat	Nazwa własna projektu	
				
Wymogi formalne	Tak - T
Nie - N	Uwagi	
1.	Oferta wpłynęła w terminie do dnia __.__.2021 oku.			
2.	Oferta została złożona przez podmiot uprawniony.			
3.	Podmiot prowadzi działalność zgodą z przedmiotem konkursu.			
4.	Oferta zawiera propozycję realizacji wyłącznie jednego zadania.			
5.	Czy zadanie rozpoczyna się nie wcześniej niż __.__.2021 roku i kończy nie później niż 31.12.2021 roku.			
6.	Oferta jest wypełniona czytelnie.			
7.	Oferta jest kompletna. Zawiera informacje określone we wzorze formularza oferty stanowiącym odpowiednio załączniki nr 1, 2 i 3 do Ogłoszenia, w tym posiada wypełnione pola i tabele oraz wymagane załączniki.			
8.	Wymagane dokumenty są opatrzone podpisami/em osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu oraz pieczęciami/ą, zgodnie ze statutem, bądź innym dokumentem regulującym kwestię reprezentacji.			
9.	Kserokopie dokumentów są potwierdzone za zgodność z oryginałem na każdej stronie dokumentu lub z oznaczeniem ponumerowanych stron kserokopii od strony nr … do strony nr… z adnotacją „potwierdzam/stwierdzam zgodność z oryginałem”, pieczęcią i podpisem osoby, potwierdzającej zgodność oraz datą potwierdzenia przez osobę reprezentującą podmiot lub przez organ wydający dany dokument
   albo 
przez osobę upoważnioną do potwierdzania dokumentów – dołączono właściwe upoważnienie do potwierdzania zgodności z oryginałem dokumentów dla tej osoby, w przypadku braku pieczęci imiennej złożono czytelny podpis. 			
10.	Wymagany wkład własny stanowi co najmniej 20% kosztów zadania.			
11.	Wnioskowana kwota środków finansowych nie przekracza w ramach zadania konkursowego 
20 000,00 zł.			
12.	W przypadku złożenia przez Oferenta więcej niż jednej oferty w ramach zadnia nr 2, łączna wnioskowana kwota środków finansowych na realizację zadań konkursowych nie przekracza 40 000,00 zł.			
13.	Załączono dokument stanowiący umocowanie osób reprezentujących podmiot uprawniony 
(np. uchwała Rady Gminy/Powiatu etc.).			
14.	Załączono dokument upoważniający daną osobę/y do reprezentowania podmiotu (np. imienne upoważnienie/a podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu, zgodnie 
ze statutem podmiotu, bądź innym dokumentem regulującym kwestię reprezentacji) w przypadku, gdy w dokumencie stanowiącym o podstawie działalności brak informacji o osobach upoważnionych do reprezentowania podmiotu.			
15.	Załączono aktualny statut lub regulamin organizacyjny jednostki bezpośrednio realizującej projekt.			
16.	Wypełniono oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego 
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.			
17.	Wypełniono oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu składającego ofertę o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.			
18.	Wypełniono oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu, 
że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.			
19.	Wypełniono  oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.			
20.	Wypełniono  oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT.			
21.	Załączono inne dokumenty/materiały zgodnie z wymogami określonymi w szczegółowych opisach zadań konkursowych ujętych w § 2 Ogłoszenia, w tym:
w pkt. 1.5:
a)	ramowy plan zajęć nowotworzonej placówki,;  
b)	oświadczenie gminy o zobowiązaniu do utrzymania działalności tworzonej placówki wsparcia dziennego przez okres co najmniej 2 lat po zakończeniu zadania (treść oświadczenia stanowi integralną część Wzoru oferty);
w pkt. 2.5:
a)	dokumenty wskazujące na organizacyjne umocowanie placówki wsparcia dziennego 
w strukturze gminy (np. akty erekcyjne związane z placówką, takie jak uchwały o utworzeniu, połączeniu etc.),
b)	statut placówki wsparcia dziennego lub statut jednostki organizacyjnej pomocy społecznej, 
w ramach której działa placówka wsparcia dziennego;
c)	regulamin placówki wsparcia dziennego;
d)	w przypadku zlecenia przez gminę prowadzenia placówki wsparcia dziennego innemu podmiotowi, na podstawie art. 190 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny systemie pieczy zastępczej, do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające takie zlecenie: 
•	treść ogłoszenia konkursu, którego przedmiotem jest zlecenie prowadzenia placówki wskazanej we wniosku;
•	uchwałę rady gminy/zarządzenie wójta/burmistrza rozstrzygająca/e konkurs; 
•	umowę wparcia/powierzenia realizacji zadania publicznego.
w pkt. 3.5
a)	uchwałę rady powiatu powołującą placówkę realizującą zadanie;
b)	statut placówki realizującej zadanie;
c)	regulamin placówki realizującej zadanie.			
Oferta wymaga uzupełnienia w zakresie:	Właściwe oznaczyć X	Uwagi:	
1.	Braków w zakresie potwierdzenia za zgodność
z oryginałem kserokopii załączników.			
2.	Braku kompletu wymaganych załączników lub/i posiada niewypełnione oświadczenia w części IV Oferty.			
3.	Korekty oczywistych błędów, np. w adresach.			

Oferent został wezwany do uzupełnienia i/lub usunięcia braków w terminie do ….... dni roboczych od daty otrzymania wezwania telefonicznie, pocztą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną)*, tj. do dnia ………………………………………….. .
Data ………………………….. 2021 roku.
Podpis/y osoby/osób odpowiedzialnej/ych ………………………………………………………….………..…………… 
	
Ofertę uzupełniono w dniu ………………….. 	Oferty nie uzupełniono do dnia ……………………..	
Uwagi:

	
Oferta spełnia wymogi formalne.	Tak*  	Nie*	

Podpis przewodniczącego zespołu ds. oceny formalnej ……………………………………………………..……………………….	
 *  Niepotrzebne skreślić