Załącznik nr 3 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2021 roku – profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna – Wzór formularza oferty dla działania nr 4

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego: 
Profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna – działanie nr 4

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego 

Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2021 roku
 – profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna

Numer i nazwa działania 	4	Organizacja szkoleń w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom, w tym przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym	
Nazwa oferenta:		
Nazwa własna projektu:
(nie więcej niż 30 znaków)		
Okres realizacji projektu:	od   dd.mm.2021 roku    do    dd.mm.2021 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

1.4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:		

1.5.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.6.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.7.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.8.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.9.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

1.10.	Numer/y telefonu :		1.11.	Numer faxu:		

1.12.	Adres/y e-mail:		1.13.	WWW:		

1.14.	Osoby uprawnione/ upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

2.	Działalność oferenta
2.1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

3.	Konto bankowe oferenta
Nazwa banku:	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe::	
		
Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)
Krótka diagnoza problemu wraz z uzasadnieniem potrzeby realizacji projekt	

	

2.	Zakładane cele i rezultaty projektu 

2.1.	Cel główny projektu:

(cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.2.	Cele szczegółowe projektu: 

(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	2.3.	Zakładane rezultaty projektu: 

(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego;
wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta)	

	

	

3.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu
3.1.	Konspekt programu szkoleniowego: 	

	

Lp.	3.2.	Opis przebiegu zadania:
Opis ma być zgodny z harmonogramem działań 
i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	3.3.	Uzasadnienie planowanych działań: 
•	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
•	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

			

3.4.	Miejsce wykonania zadania:
(należy podać propozycję miejsc, 
w których zostaną przeprowadzone szkolenia oraz opisać sposób ich wyłonienia)	

4.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej)
(Grupa docelowa powinna być adekwatna do zaproponowanego zadania i opisu zadania konkursowego.)
4.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, ich liczba:	Przedstawiciele grup zawodowych:	Liczba osób
wg wieku  	Łącznie	
		19-64 	65+ 		
	pracownicy jednostek organizacyjnych pomocy społecznej				
	przedstawiciele systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej				
	policjanci 				
	pracownicy systemu oświaty				
	pracownicy systemu ochrony zdrowia				
	Inni proszę wymienić:                                  				
	Inni proszę wymienić:                                  				
	Inni proszę wymienić:                                  				
	Liczba beneficjentów ogółem				
	Liczba rodzin objętych projektem				
	Podmioty publiczne objęte projektem proszę wymienić:
				
	Podmioty niepubliczne objęte projektem proszę wymienić: 
				
	Inne proszę wymienić: 
				
	Uwagi:				

4.2	Szczegółowy opis rekrutacji uczestników, w tym:	
a)	Sposób rekrutacji beneficjentów: 
(należy szczegółowo opisać w jaki sposób Oferent planuje pozyskać potencjalnych uczestników, jakie działania zostaną podjęte; należy uwzględnić również aspekt zapewnienia ochrony danych osobowych uczestników)	b)	Kryteria udziału w projekcie:
(należy szczegółowo opisać kryteria, które muszą spełniać potencjalni uczestnicy, by zakwalifikować się 
do udziału w szkoleniu; 
w uzasadnionych przypadkach, należy również określić kryteria wykluczające)	c)	Zasięg rekrutacji:
(należy opisać metody komunikacji 
z potencjalnymi uczestnikami, tak 
by zdanie miało charakter regionalny)	

	

4.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji projektu
4.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty projektu,  w tym: 	
4.1.		wskaźniki liczbowe 
(np. liczba beneficjentów, liczba dyżurów, liczba programów lub oddziaływań w zakresie profilaktyki uzależnień itp.)  		
4.1.		wskaźniki jakościowe 
(opisowe, np. rozszerzenie o liczbę godzin oferty dyżurów specjalistów, oddziaływań interwencyjnych, opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.)		

4.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
4.1.		

5.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji projektu
5.2	Wskaźniki rezultatu realizacji zadania:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty zadania, w tym:	
5.2		wskaźniki ilościowe:

5.2		wskaźniki jakościowe:

5.2	Ewaluacja zadania:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu, w tym sposób gromadzenia i analizy danych.	
5.2			

6.	Realizacja regionalnych programów 

Program przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2021-2030
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	

7.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
7.1	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
4.1.		

7.2	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu. 	
4.1.		

8.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
8.1	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
4.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
4.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

8.2	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania.	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

9.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy.
Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania.	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja o współpracy)	

					

10.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań).
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

5.	Doświadczenie w realizacji innych projektów o podobnych charakterze (ostatnie 3 lata):
Lp.	Rok realizacji	Nazwa projektu/zadania
/szkolenia	Wysokość otrzymanego 
dofinansowania/
Koszt zadania	Źródło finansowania zadania	Krótka charakterystyka przedsięwzięcia	
1.						
2.						
3.						

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:

Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	w ramach wolontariatu _,_ _ zł

2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.    …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.   …………….. na  podstawie ……………….			

2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 9  Ogłoszenia konkursu oraz załącznik 
nr 8 do Ogłoszenia. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

1.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _, _ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

2.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych podmiot)

Załączniki do oferty:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby konkursu ofert w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim w 2021 roku – profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna

........................................................
                  (nazwa oferenta)

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje 
się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym
i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	

………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/y niniejszą ofertę     nie zalega *)     zalega *)    z opłacaniem należności z tytułu

zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

2.	Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).         
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych 
przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych 
na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. 
Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)