Załącznik nr 4
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2021 roku – profilaktyka uzależnień 
i edukacja publiczna  –  Wzór karty oceny formalnej oferty

Konkurs ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2021 roku  – profilaktyka uzależnień 
i edukacja publiczna
Zdanie konkursowe: Profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna	
Karta oceny formalnej oferty 
(wypełnia Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego)	
Nr działania	Nr oferty	Podmiot	Nazwa własna projektu	
				
Wymogi formalne	Tak - T
Nie - N	Uwagi	
1.	Oferta wpłynęła w terminie do dnia __.__.2021 oku.			
2.	Oferta została złożona przez podmiot uprawniony.			
3.	Podmiot prowadzi działalność zgodą z przedmiotem konkursu.			
4.	Oferta zawiera propozycję realizacji wyłącznie jednego działania.			
5.	Czy projekt rozpoczyna się nie wcześniej niż __.__.2021 roku i kończy nie później niż 31.12.2021 roku.			
6.	Oferta jest wypełniona czytelnie.			
7.	Oferta jest kompletna. Zawiera informacje określone we wzorze formularza oferty stanowiącym do załącznik do Ogłoszenia, odpowiednio: dla działań nr 1 i 5 – załącznik nr 1, dla działań nr 2 i 3 – załącznik nr 2, dla działania nr 4 – załącznik nr 3, w tym posiada wypełnione pola i tabele oraz wymagane załączniki.			
8.	Wymagane dokumenty są opatrzone podpisami/em osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu oraz pieczęciami/ą, zgodnie ze statutem, bądź innym dokumentem regulującym kwestię reprezentacji.			
9.	Kserokopie dokumentów są potwierdzone za zgodność z oryginałem na każdej stronie dokumentu lub z oznaczeniem ponumerowanych stron kserokopii od strony nr … do strony nr… z adnotacją „potwierdzam/stwierdzam zgodność z oryginałem”, pieczęcią i podpisem osoby, potwierdzającej zgodność oraz datą potwierdzenia przez osobę reprezentującą podmiot lub przez organ wydający dany dokument
 albo 
przez osobę upoważnioną do potwierdzania dokumentów – dołączono właściwe upoważnienie 
do potwierdzania zgodności z oryginałem dokumentów dla tej osoby, w przypadku braku pieczęci imiennej złożono czytelny podpis. 			
10.	Wymagany wkład własny stanowi co najmniej 5% kosztów zadania.			
11.	Wnioskowana kwota środków finansowych na realizację projektu nie przekracza:
a) 110 000,00 zł w przypadku ofert na realizację działania nr 1, 
b) 20 000,00 zł w przypadku ofert na realizację działań nr 2, 3 i 5,
c) 30 000,00 zł w przypadku ofert na realizację działania nr 4.			
12.	Załączono dokument stanowiący o podstawie działalności: aktualny odpis z odpowiedniego 
rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego 
ofertę i umocowanie osób reprezentujących go (np. aktualnego odpisu z Krajowego 
Rejestru Sądowego; innego rejestru lub ewidencji; w przypadku kościelnych osób prawnych 
np. dekretu powołującego kościelną osobę prawną etc.),			
13.	Załączono dokument upoważniający daną osobę/y do reprezentowania podmiotu (np. imienne upoważnienie/a podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu, zgodnie 
ze statutem podmiotu, bądź innym dokumentem regulującym kwestię reprezentacji) w przypadku, gdy w dokumencie stanowiącym o podstawie działalności brak informacji o osobach upoważnionych do reprezentowania podmiotu.			
14.	Załączono aktualny statut podmiotu uprawnionego.			
15.	Wypełniono oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego 
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.			
16.	Wypełniono oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu składającego ofertę o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.			
17.	Wypełniono oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu, 
że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.			
18.	Wypełniono  oświadczenie/a osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.			
19.	Wypełniono  oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT.			
20.	Załączono inne dokumenty/materiały zgodnie z wymogami określonymi w szczegółowych opisach zadania konkursowego, ujętych w § 2 Ogłoszenia, w tym:
w pkt. 2.4:
a)	deklaracje szkół, w których będą realizowane programy profilaktyczne potwierdzające uczestnictwo w projekcie;
w pkt. 3.5:
a)	zezwolenie wójta/burmistrza/prezydenta/starosty na prowadzenie przez podmiot uprawniony placówki wsparcia dziennego, zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku 
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
b)	statut placówki wsparcia dziennego lub statut podmiotu, w ramach którego działa placówka wsparcia dziennego,
c)	regulamin placówki wsparcia dziennego.			
Oferta wymaga uzupełnienia w zakresie:	Właściwe oznaczyć X	Uwagi:	
1.	Braków w zakresie potwierdzenia za zgodność
z oryginałem kserokopii załączników.			
2.	Braku kompletu wymaganych załączników lub/i posiada niewypełnione oświadczenia w części IV Oferty.			
3.	Korekty oczywistych błędów, np. w adresach.			

Oferent został wezwany do uzupełnienia i/lub usunięcia braków w terminie do ….... dni roboczych od daty otrzymania wezwania telefonicznie, pocztą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną)*, tj. do dnia ………………………………………….. .
Data ………………………….. 2021 roku.
Podpis/y osoby/osób odpowiedzialnej/ych ………………………………………………………….………..…………… 
	
Ofertę uzupełniono w dniu ………………….. 	Oferty nie uzupełniono do dnia ……………………..	
Uwagi:

	
Oferta spełnia wymogi formalne.	Tak*  	Nie*	

Podpis przewodniczącego zespołu ds. oceny formalnej ……………………………………………………..……………………….	
 *  Niepotrzebne skreślić