Załącznik nr 6 do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2021 roku – profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna – Wzór umowy  

UMOWA NR         /         /        /2021
zawarta w dniu                          w Katowicach
na realizację zadania pn. ……………………………………………………….. 
                        (nazwa własna zadania)

pomiędzy:

Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 
z siedzibą w Katowicach (40-142), ul. Modelarska 10, (NIP: 954 - 23 - 31 - 531, REGON 276 761 699), zwanym dalej „Województwem”, reprezentowanym przez:

................................. – .........................................................
na podstawie Pełnomocnictwa Zarządu Województwa Śląskiego Nr .............. z dnia ................ roku
a
……………..…………….. z siedzibą w …………… (………) przy ulicy …………….., zwaną/ym dalej „Podmiotem”, Nr w Krajowym Rejestrze Sądowym ………..…….., NIP………………., REGON reprezentowanym przez: 

...............................................................  – ....................................................
...............................................................  – ....................................................

Na podstawie uchwały nr … Zarządu Województwa Śląskiego z dnia … roku w sprawie rozstrzygnięcia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w 2021 roku – profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna z przeznaczeniem na realizację zadania konkursowego: Profilaktyka uzależnień i edukacja publiczna, działania nr: … pn.: ... . 

§ 1
1.	Województwo przekazuje Podmiotowi środki finansowe w wysokości…… zł (słownie: … złotych 00/100) z budżetu Województwa Śląskiego na 2021 rok z działu 851 – Ochrona Zdrowia, rozdziału 85153 – Zwalczanie narkomanii lub 85154 – Przeciwdziałanie alkoholizmowi, § … 
na dofinansowanie realizacji projektu pn.: ………….., określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Podmiot w dniu ……….. roku, a Podmiot zobowiązuje się wykonać zadanie w zakresie 
i na warunkach określonych w niniejszej umowie.
2.	Niniejsza umowa jest, w rozumieniu art. 14 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 roku 
o zdrowiu publicznym (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 183 ze zm.), umową na powierzenie zadania z zakresu zdrowia publicznego. 

§ 2
1.	Przekazane środki finansowe przeznacza się na:
a)	…………………………. w kwocie …… zł,
b)	…………………………. w kwocie …… zł,
c)	…………………………. w kwocie …… zł,
zgodnie z harmonogramem i kosztorysem stanowiącym załącznik do umowy.
2.	Środki finansowe, o których mowa w § 1 ust. 1 umowy, zostaną przekazane na rachunek bankowy Podmiotu w …………….. nr …………………… w terminie do 30 dni od daty podpisania umowy. Wszystkie płatności związane z wydatkowaniem środków dotacyjnych powinny zostać uregulowane z wyżej wymienionego rachunku bankowego. W specjalnych okolicznościach możliwa jest płatność gotówką po uzyskaniu zgody Województwa.
3.	Podmiot oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 2 rachunku bankowego 
i zobowiązuje się do jego utrzymania, nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń 
z Województwem, wynikających z umowy.
4.	Kwoty poniesionych kosztów należy przedstawiać w rozliczeniu wg wartości brutto jeżeli Podmiot nie ma możliwości obniżenia kwoty podatku należnego o naliczony VAT. W pozostałych przypadkach należy przedstawiać kwoty wg wartości netto.
5.	Podmiot oświadcza, że będzie / nie będzie rozliczał podatku VAT za towary i usługi opłacone 
ze środków, o których mowa w § 1 ust. 1 umowy.
6.	Zadanie, o którym mowa w § 1 ust. 1 realizowane jest w ramach Programu przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2021-2030.
7.	Warunkiem przekazania środków finansowych Podmiotowi na realizację zadań wynikających 
z Programu przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim na lata 2021-2030 jest wniesienie odpowiedniej wysokości opłat związanych z wydawaniem zezwoleń na obrót hurtowy napojami alkoholowymi o zawartości do 18% alkoholu na rachunek bankowy dochodów Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
8.	W przypadku braku wpływu środków z tytułu opłat, o których mowa w ust. 7, Podmiotowi 
nie zostaną przekazane środki finansowe, a Podmiot nie może mieć z tego tytułu roszczeń 
do Województwa. 
9.	Podmiot zobowiązuje się do współpracy z Województwem na każdym etapie realizacji projektu
w zakresie…
10.	Placówką bezpośrednio realizującą zadanie jest … w … przy ulicy ... prowadzona przez ... w … przy ulicy ...

§ 3
1.	Termin realizacji zadania i wykorzystania przyznanych środków finansowych, określonych w § 1 ust. 1, ustala się od dnia … (najwcześniej od dnia zawarcia niniejszej umowy) do dnia … (najpóźniej 
do dnia 31 grudnia 2021 roku).  
2.	Zadanie zostanie wykonane zgodnie z ofertą, o której mowa w § 1 ust. 1 umowy oraz zaktualizowanym harmonogramem i kosztorysem, stanowiącym załącznik do niniejszej umowy, będącym integralną jej częścią.
3.	Termin, o którym mowa w ust. 1, stanowi przedział czasu, w którym wszelkie wydatki dotyczące realizacji zadania objętego niniejszą umową, mogą być poniesione. Dotyczy to również rozliczeń 
z Urzędem Skarbowym oraz Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Dowody księgowe oraz inne materiały dokumentujące zrealizowanie zadania wykraczające poza te daty, nie będą uwzględniane 
w rozliczeniu środków finansowych. 

§ 4
1.	Podmiot zobowiązuje się do wykorzystania przekazanych środków finansowych w dziale 
i rozdziale/rozdziałach określonych w § 1 ust. 1 zgodnie z celem, na jaki je uzyskał i na warunkach określonych niniejszą umową. Dotyczy to także ewentualnych przychodów uzyskanych przy realizacji umowy, których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości środków finansowych, w tym odsetek bankowych od przekazanych przez Województwo środków, które należy wykorzystać wyłącznie na wykonanie zadania i ująć w sprawozdawczości.
2.	Wydatkowanie odsetek narosłych na rachunku bankowym Podmiotu od środków przekazanych przez Województwo Śląskie lub ewentualnych przychodów uzyskanych przy realizacji umowy nie wpływa na procentowy udział dotacji w rzeczywistych kosztach zadania.
3.	Przekazane środki finansowe niewykorzystane na wykonanie zadania do dnia … 2021 roku (termin zakończenia realizacji zadania określony § 3 ust. 1 umowy) oraz uzyskane przychody, 
w tym odsetki bankowe Podmiot zobowiązany jest zwrócić w terminie do dnia … roku (do 15 dni 
od daty zakończenia zadania w przypadku terminu realizacji zadania krótszego niż rok budżetowy 2021) na rachunek Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w Banku Pekao S.A. w Warszawie, jak poniżej:
a)	środki finansowe niewykorzystane z rozdziału 85153 – Zwalczanie narkomanii należy zwrócić 
na rachunek nr: 12 1240 1330 1111 0010 5494 5765,
b)	środki finansowe niewykorzystane z rozdziału 85154 – Przeciwdziałanie alkoholizmowi należy zwrócić na rachunek nr: 98 1240 1330 1111 0010 5441 3336.
4.	Do środków finansowych zwracanych po terminie określonym w ust. 3 Podmiot zobowiązany jest doliczyć odsetki jak dla zaległości podatkowych liczonymi od dnia następnego po terminie zwrotu określonym w ust. 3. Odsetki podlegają przekazaniu na właściwy rachunek bankowy, o którym mowa w ust. 3. 
5.	W przypadku dokonywania zwrotu środków finansowych na właściwy rachunek bankowy wskazany 
w ust. 3, w treści przelewu niezbędne jest umieszczenie informacji, jakiej umowy dotyczy zwrot, 
ze szczególnym wskazaniem nazwy rozdziału, wysokości środków i wysokości odsetek.
6.	Województwo zobowiązuje Podmiot do efektywnego wykorzystywania przekazanych środków finansowych z możliwością dokonania przesunięć pomiędzy środkami finansowymi ujętymi 
w § 2 ust. 1 niniejszej umowy, wygospodarowanymi w trakcie realizacji zadania, pod warunkiem poinformowania Województwa o tym fakcie w formie dokumentowej i pełnej realizacji zakresu zadania.
7.	Przesunięć, o których mowa w ust. 6, nie można dokonać pomiędzy przekazanymi środkami finansowymi a środkami finansowymi stanowiącymi wkład własny Podmiotu.
8.	Procentowy udział wkładu własnego Podmiotu w całkowitych kosztach zadania nie może być niższy niż 5% kosztów zadania. 
9.	Podmiot jest zobowiązany zachować procentowy udział minimalnego wkładu własnego, o którym mowa w ust. 8, w całkowitych kosztach zadania.
10.	W przypadku, gdy całkowita wartość zadania ulegnie zmniejszeniu wartość dotacji określonej w § 1 ust. 1 ulega zmniejszeniu z zachowaniem procentowego udziału minimalnego wkładu własnego, określonego w ust. 8. Jeśli całkowita wartość zadania ulegnie zmniejszeniu na skutek zmniejszenia wkładu własnego ustala się wartość dotacji w sposób proporcjonalny do wartości wkładu własnego 
z zachowaniem wysokości, o której mowa w ust. 8. 
11.	Kwota stanowiąca różnicę pomiędzy udzieloną dotacją a dotacją zmniejszoną na podstawie ust. 10 stanowi dotację pobraną w nadmiernej wysokości.

§ 5
1.	Podmiot jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej oraz dokumentacji finansowo-księgowej środków finansowych otrzymanych na realizację zadania zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 roku o rachunkowości (tekst jednolity: 
Dz. U. z 2021 r., poz. 217 ze zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.
2.	Umowa zawierana przez Podmiot z wykonawcą zlecenia, dzieła lub usługi – specjalistą musi zawierać szczegółowo określony przedmiot umowy, liczbę godzin do wykonania, stawkę godzinową oraz harmonogram pracy, jak również określony termin przedłożenia rachunku i płatności 
za wykonanie przedmiotu umowy.
3.	Podmiot zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją projektu 
przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym realizował zadanie. 

§ 6
1.	Podmiot, realizując wsparte zadanie, zobowiązuje się do informowania o fakcie dofinansowania realizacji zadania przez Województwo w ramach Programu przeciwdziałania uzależnieniom 
w województwie śląskim na lata 2021-2030.
2.	Podmiot, realizując wsparte zadanie, zobowiązuje się do umieszczania logo Województwa Śląskiego Śląskie. zgodnie ze wzorem zamieszczonym na stronie: www.slaskie.pl/logo 
na wszystkich materiałach związanych z realizacją zadania, w szczególności w wydawanych 
w ramach zadania materiałach, na tablicach informacyjnych oraz na stronie internetowej. 
3.	Sposób realizacji warunku określonego w ust. 1 i 2 należy udokumentować wraz ze złożonym rozliczeniem przekazanych środków finansowych.

§ 7
1.	Województwo sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania przez Podmiot, w tym wydatkowania przekazanych środków finansowych. 
2.	Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania oraz po jego zakończeniu. Województwo zastrzega sobie prawo do kontroli wykonania postanowień niniejszej umowy 
w okresie 5 lat od daty jej zakończenia. 
3.	W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, upoważnieni pracownicy Województwa mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania. Podmiot na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
4.	Prawo kontroli przysługuje upoważnionym pracownikom Województwa zarówno w siedzibie Podmiotu, jak i w miejscu realizacji zadania.
5.	O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Województwo poinformuje Podmiot, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
6.	Podmiot jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania wniosków 
i zaleceń, o których mowa w ust. 5 do ich wykonania i powiadomienia o tym Województwa. 

§ 8
1.	Sprawozdanie z wykonania zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1, Podmiot sporządza na formularzu zgodnym z załącznikiem nr 4 do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom w województwie śląskim w 2021 roku – profilaktyka uzależnień 
i edukacja publiczna oraz dostarcza do zaakceptowania Województwu w terminie 30 dni 
od zakończenia jego realizacji, tj. do dnia …… roku. 
2.	Województwo ma prawo żądać, aby Podmiot w wyznaczonym terminie przedstawił dodatkowe informacje i wyjaśnienia do sprawozdania, o którym mowa w ust. 1.
3.	W przypadku nieprzedłożenia sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 lub przedłożenia sprawozdania bez kompletu załączników, Województwo wzywa Podmiot do jego złożenia lub uzupełnienia. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje przeprowadzeniem kontroli, która może być podstawą rozwiązania umowy i stanowi naruszenie dyscypliny finansów publicznych, co rodzi konsekwencje określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (t.j.: Dz.U. z 2021 r., poz. 305).
4.	Dostarczenie sprawozdania jest równoznaczne z udzieleniem Województwu prawa 
do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.
5.	Do sprawozdania końcowego jako załączniki należy przedłożyć materiały dokumentujące zrealizowanie zadania, w tym w szczególności kserokopie potwierdzone „za zgodność z oryginałem” faktur, rachunków, umów cywilno-prawnych, potwierdzenia zapłaty, listy obecności / wykazy beneficjentów, raporty, etc.
6.	Podmiot zostanie poinformowany na piśmie o zaakceptowaniu sprawozdania.

§ 9
Do zamówień na dostawy oraz usługi i roboty budowlane opłacanych z przekazanych środków finansowych Podmiot stosuje przepisy ustawy z dnia 11 września 2019 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 1129 ze zm.).

§ 10
1.	Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, 
za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
2.	W przypadku rozwiązania umowy na mocy porozumienia Stron skutki finansowe oraz ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w sporządzonym protokole.

§ 11
1.	Umowa może być rozwiązana przez Województwo ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
a)	wykorzystywania przekazanych środków finansowych niezgodnie z przeznaczeniem,
b)	nieterminowego lub nienależytego wykonywania umowy, w tym w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych,
c)	jeżeli Podmiot odmówi poddaniu się kontroli bądź w terminie określonym przez Województwo 
nie doprowadzi do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości,
d)	nieprzedłożenia przez Podmiot sprawozdania z wykonania zadania w terminie i na zasadach określonych w niniejszej umowie,
e)	przedłożenia dokumentów uniemożliwiających ocenę wykonania zadania,
f)	braku prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej oraz dokumentacji finansowo-księgowej 
o której mowa w § 5 ust. 1.
2.	Rozwiązując umowę, Województwo określi kwotę środków finansowych podlegających zwrotowi 
w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania środków finansowych, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer konta, na które należy dokonać wpłaty.
3.	Prawo, o którym mowa w ust. 1, Województwo może wykonać w terminie 3 miesięcy 
od każdorazowego stwierdzenia okoliczności, będących podstawą do rozwiązania umowy.

§ 12
Wszelkie zmiany umowy i oświadczenia składane zgodnie z niniejszą umową wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 

§ 13
Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach realizuje w imieniu Województwa czynności wynikające z § 2 ust. 2 i 9; § 4 ust. 3-5; § 7; § 8; § 10; § 11; § 12 niniejszej umowy.

§ 14
1.	Podmiot ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe 
w związku z realizacją zadania.
2.	Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 
2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE 
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Podmiot powierza Województwu przetwarzanie danych osobowych osób fizycznych będących odbiorcami i realizatorami zadania, ·
o którym mowa w § 1 ust. 1 (imię, nazwisko, adres, pesel) na czas realizacji niniejszej umowy).
3.	Powierzenie przetwarzania danych osobowych, o którym mowa w ust. 2 następuje wyłącznie 
w celu umożliwienia działań kontrolnych i weryfikacji prawidłowości realizacji zadania, będącego przedmiotem niniejszej umowy.
4.	Podmiot udziela upoważnienia do nadawania w jej/jego imieniu upoważnień do przetwarzania danych osobowych, o których mowa w ust. 3.
5.	W zakresie związanym z realizacją zadania, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem 
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Podmiot odbiera stosowne oświadczenia od osób (zgody), których te dane dotyczą.

§ 15
Do środków finansowych przekazanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (teks jednolity: z 2021 r., poz. 183 ze zm.), a w zakresie tam nieuregulowanym przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2021 r., poz. 305) dotyczące dotacji, poza powyższym, w zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku – Kodeks cywilny (tekst jednolity: Dz. U. 2020, poz. 1740 ze zm.). Gmina/Powiat oświadcza, że znane są mu obowiązki wynikające z przepisów prawa.

§ 16
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony poddają rozstrzygnięciu właściwego, ze względu na siedzibę Województwa, sądu powszechnego.

§ 17
Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jednym 
dla Województwa i jednym dla Podmiotu.

Województwo	Podmiot	

Załącznik:
•	Harmonogram i kosztorys realizacji projektu
•	Ramowy harmonogram zajęć w ramach szkolenia*)
•	Oświadczenie o stanie zdrowia*)
•	Arkusz oceny szkolenia*)

*) Opcjonalnie, dotyczy działania nr 4 

Załącznik do umowy 
nr …….………………..                
z dnia ………………....

……………………………………..
             Nazwa Podmiotu

Harmonogram i kosztorys realizacji projektu 

pn.: …………………………………………………………………………..
w terminie od  dnia  dd.mm.rr do dnia dd.mm.rr

I.	Harmonogram zadania
Lp.	Nazwa działania
(zgodnie z przyznanymi środkami finansowymi )	Krótki opis działania	Termin rozpoczęcia	Termin zakończenia	
			dd.mm.rr	dd.mm.rr	

					

					

					

I.	
II.	Kosztorys zadania

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
	Ogółem:					

III.	Struktura procentowa
LP.	Wyszczególnienie:	Kwota 
w zł	%	
1.	Całkowity koszt realizacji zadania określony w umowie	 _,_ _		
2.	Środki finansowe z budżetu Województwa Śląskiego 	_,_ _		
3.	Wkład własny Podmiotu 	_,_ _		

(pieczęcie i podpisy osób/osoby reprezentujących/reprezentującej podmiot)	

Załącznik nr …
											do umowy nr …
											z dnia …

Ramowy harmonogram zajęć w ramach szkolenia pn.

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(nazwa szkolenia)	

…………………………………………………….
(miejsce realizacji)
DZIEŃ I – …	
09:30 – 10:00	Rejestracja uczestników - bufet kawowy	
10:00-12:15	…………………………………………………………………………………	
12:15-12:30	Przerwa kawowa	
12:30-14:00	…………………………………………………………………………………	
14:00-15:00	Obiad	
15:00-16:30	…………………………………………………………………………………	
18.00	Kolacja	
DZIEŃ II – …	
8.00 – 9.00	Śniadanie	
09:00-11:15	…………………………………………………………………………………	
11:15-11:30	Przerwa kawowa	
11:30-13:45	…………………………………………………………………………………	
13:45-14:45	Obiad	

Trener 1
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Trener 2
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(krótka notka biograficzna na temat prowadzącego)

UWAGA!
Niniejszy harmonogram zajęć może ulec zmianie w zależności od potrzeb i oczekiwań uczestników.

                              

Załącznik nr …
											do umowy nr …
											z dnia …

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA

W związku z udziałem w szkoleniu pn. … organizowanym przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w Katowicach oraz …
oświadczam, że:
a)	W ciągu dwóch ostatnich tygodni nie miałam/em kontaktu z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2.
b)	Ani ja, jak również nikt z członków mojej najbliższej rodziny nie przebywa na kwarantannie.
c)	Mój stan zdrowia jest dobry – nie przejawiam żadnych widocznych oznak chorobowych (podwyższona temperatura, katar, kaszel, duszności, biegunka, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu i inne nietypowe).
d)	W ostatnich dwóch tygodniach nikt z członków mojej najbliższej rodziny nie przejawiał żadnych widocznych oznak chorobowych (podwyższona temperatura, katar, kaszel, duszności, biegunka, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu i inne nietypowe).

Zobowiązuję się do poinformowania Organizatora szkolenia o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa SARS-CoV-2 po odbyciu spotkania szkolenia.

Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w trakcie trwania spotkania procedur związanych z reżimem sanitarnym.

……..……………………………………
data i czytelny podpis

                                   
Załącznik nr …		
do umowy nr …
z dnia …

ARKUSZ OCENY SZKOLENIA 

…

Szanowni Państwo,
Wypełnienie tego arkusza pozwoli ocenić program i jego realizację oraz udoskonalić kolejne szkolenia, dostosowując ofertę szkoleniową do Państwa potrzeb.
Termin: 	…	
Miejsce:	…	
Organizator:	… 	

Skala ocen:
1 – bardzo niska       2 – niska      3 – przeciętna       4 – dobra      5 – bardzo dobra

I.  
Ogólna ocena szkolenia
1.	Zawartość merytoryczna 					1	2	3	4	5       
2.	Przydatność treści w pracy			 		1	2	3	4	5       
3.	Organizacja szkolenia						1	2	3	4	5       

II. 
Program szkolenia 
1.	Program szkolenia odpowiadał moim oczekiwaniom		1	2	3	4	5       
2.	Program był logicznie ułożony					1	2	3	4	5       
3.	Planowany program został zrealizowany w stopniu			1	2	3	4	5       

III. 
Trener – …
1.	Był dobrze przygotowany merytorycznie				 1	2	3	4	5       
2.	Zrozumiale przekazywał wiedzę  					 1	2	3	4	5       
3.	Skłaniał do dzielenia się doświadczeniami i pomysłami  		 1	2	3	4	5       

IV. 
Materiały szkoleniowe  
1.	Będą przydatne w pracy	 					1	2	3	4	5     

V. 
Obsługa szkolenia  
1.	Sale wykładowe i ich wyposażenie 				1	2	3	4	5     
2.	Warunki socjalne						1	2	3	4	5    

W ramach zrealizowanego szkolenia najbardziej zainteresowały mnie:
………………………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
............................................................................................................................................................................
Szkolenie należałoby rozszerzyć o następujące zagadnienia:
………………………………………………………………………………………………….……………………………
………………………………………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………
W jakich szkoleniach chciałby/chciałaby Pan/Pani uczestniczyć? 
………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….