(Wzór) Załącznik nr 8
do Uchwały nr 2019/268/VI/2021
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia 6.09.2021 roku

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PLANU ROZWOJU UCZNIA/UCZENNICY
wraz z oświadczeniem 

Imię i nazwisko 
ucznia/uczennicy:  

I.	Dane opiekuna dydaktycznego Stypendysty:	
Imię i nazwisko:		
Nr telefonu:		
Adres e-mail:		
Adres skrytki ePUP		

II.	Dane dotyczące szkoły ucznia/uczennicy:	
Pełna nazwa szkoły oraz numer (jeżeli szkoła wchodzi 
w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu):		
Adres:		
Nr telefonu:		

III.	Cele edukacyjne i rezultaty
Należy wskazać wszystkie rezultaty określone w Planie Rozwoju Ucznia, jakie uczeń/ uczennica zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, 
o których mowa w niniejszym punkcie oraz określić stopień ich osiągnięcia.

   Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.

Cele edukacyjne określone w PRU:
1. Pogłębienie wiedzy.
2. Rozwój umiejętności 
    praktycznych.
3. Podniesienie kompetencji
   w zakresie wybranych  
   przedmiotów w Planie 
   rozwoju Ucznia.

	Rezultaty - planowane do osiągnięcia 
w PRU	
Rezultat 
w pełni osiągnięty	
Rezultat osiągnięty częściowo	
Rezultat nieosiągnięty

……………………..	1. 				
	2.				
	3.  				
(wpisz przedmiot kierunkowy z PRU)	4.				
	5.				

……………………..	1. 				
	2.				
	3.  				
(wpisz przedmiot kierunkowy z PRU)	4.				
	5.				

Uzasadnienie częściowego osiągnięcia / nieosiągnięcia rezultatu oraz podjęte środki zaradcze.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	Opis zdobytych/rozwiniętych przez ucznia/uczennicę kompetencji kluczowych, tj. matematycznych, przyrodniczych, językowych oraz ICT
w roku szkolnym 2021/2022 - punkt obowiązkowy. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

V.	Wykaz zdobytych certyfikatów lub dyplomów związanych z podnoszeniem kompetencji kluczowych w roku szkolnym 2021/2022 – punkt obowiązkowy – jeśli dotyczy.
Przedmiot kierunkowy	Rodzaj dokumentu potwierdzającego podniesienie kompetencji kluczowych	

		

VI.	Protokół dotyczący zadań realizowanych przez Zleceniobiorcę ze Stypendystą w związku z umową o pełnieniu opieki dydaktycznej w ramach projektu „Śląskie. Inwestujemy w talenty - VI edycja”:
Miesiąc	Zadania wykonane przez opiekuna dydaktycznego w odniesieniu do konkretnego przedmiotu kierunkowego, celu edukacyjnego lub rezultatu.	
Wrzesień 2021 r.		
Październik 2021 r.		
Listopad 2021 r.		
Grudzień 2021 r.		
Styczeń 2022 r.		
Luty 2022 r.		
Marzec 2022 r.		
Kwiecień 2022 r.		
Maj 2022 r.		
Czerwiec 2022 r.		

VII.	Oświadczenie Opiekuna dydaktycznego

Oświadczam, że:
a)	wszystkie informacje zawarte w sprawozdaniu z PRU są zgodne z prawdą;
b)	 opieka dydaktyczna nad Stypendystą sprawowana jest przeze mnie od miesiąca ....................................... r. do miesiąca ....................................... r., tym samym liczba przepracowanych miesięcy wyniosła …………………., zgodnie z protokołem przedstawionym w części VI sprawozdania;
c)	w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad Stypendystą nie zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów 
w ramach projektu „Śląskie. Inwestujemy w talenty - VI edycja”, realizowanego 
w ramach RPO WSL 2014-2020 przesłanki do pozbawienia Stypendysty prawa do otrzymywania stypendium.

                                        …………………………………………………………… 
                                                      (podpis opiekuna dydaktycznego Stypendysty) 

VIII.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub pełnoletniego Stypendysty. 

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NIEPEŁNOLETNIEGO STYPENDYSTY LUB PEŁNOLETNIEGO STYPENDYSTY

Nazwisko i imię Rodzica/Opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty

Nazwisko i imię Stypendysty

Nazwisko i imię Opiekuna dydaktycznego

OŚWIADCZENIE:

Potwierdzam, że wszystkie czynności wykonane w związku ze sprawowaniem opieki dydaktycznej w roku szkolnym 2021/2022 w ramach projektu „Śląskie. Inwestujemy w talenty - VI edycja”, są zgodne z przedłożonym Sprawozdaniem z realizacji Planu Rozwoju Ucznia. 

…………………………………………………………………………..……………………
(data oraz podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty, z którym została zawarta umowa stypendialna lub pełnoletniego Stypendysty)

IX.	Zatwierdzenie sprawozdania – wypełnia pracownik realizatora projektu. 

Czy sprawozdanie wpłynęło w terminie? 	TAK	NIE 	
		 	
Czy sprawozdanie może zostać zatwierdzone?	TAK	NIE 	POPRAWA	
		 	 	
Punkty wymagające korekty 	 	
Sprawozdanie zatwierdzone po korekcie	TAK	NIE 	
	 	 	
UWAGI 	 	
Zatwierdzenie Sprawozdania	Imię i nazwisko	Data	

Osoba sprawdzająca sprawozdanie

	 	

Osoba weryfikująca sprawozdanie

Koordynator/ Kierownik projektu