Załącznik nr 1 do „Regulaminu...”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

do udziału w projekcie pn. Standardy obsługi inwestora w samorządzie 
nr POWR.02.18.00-00-0003/19 

Dane uczestników *
Kadra kierownicza	Imię i nazwisko:	
	
	Stanowisko:	
	
	e-mail,  tel.	
	
Pracownik	Imię i nazwisko:	
	
	Stanowisko:	
	
	e-mail,  tel.	
	
Pracownik	Imię i nazwisko:	
	
	Stanowisko:	
	
	e-mail,  tel.	

Dane do zawarcia umowy:

Nazwa Jednostki Samorządu Terytorialnego: 
..........................................................................................……………………………………..................
Dane osoby/osób  umocowanych do zawarcia umowy

………………………………………………………………           ……………………………………………
Imię i nazwisko 							stanowisko

………………………………………………………………           ……………………………………………
Imię i nazwisko 							stanowisko

ul. ……………………………………………………………

kod pocztowy: ……………………………………………..

NIP: …………………………………………………………

Oświadczam, że:

1.	Zapoznałem/-am się z regulaminem, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

2.	Uczestnicy zostali poinformowani o zasadach uczestnictwa w projekcie. 

3.	Dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym JST są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

………………………………..	         			………………………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA   	CZYTELNY PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ

*W indywidualnych przypadkach istnieje możliwość zmiany wskazanej osoby po wcześniejszym uzgodnieniu.