Załącznik nr 3 do „Regulaminu…"

DEKLARACJA UCZESTNICTWA 
PRACOWNIKA URZĘDU
 
w projekcie POWR.02.18.00-00-0003/19 realizowanym w województwie śląskim
pn. „Standardy obsługi inwestora w samorządzie”

Ja, niżej podpisany/-a, …………………………………………………………………………………………..…………..……
(PESEL: … ...-… …-… …-… …-… … …) 
Zamieszkały/-a ……..……………………………………………………………………………….….………………..
(adres zamieszkania: ulica, numer domu/mieszkania, kod, miejscowość)
Telefon kontaktowy: .……………………………………
Adres e-mail:…………….……………………………….

deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie „Standardy obsługi inwestora w samorządzie” realizowanym przez Województwo Śląskie, współfinansowanym przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój – Oś Priorytetowa II „Efektywne polityki publiczne na rynku pracy, gospodarki i edukacji”; Działanie 2.18 „Wysokiej jakości usługi administracyjne”.

Jednocześnie oświadczam, że:
1.	Jestem osobą zatrudnioną w …………………………… (pełna nazwa urzędu)…………………….. na podstawie umowy o pracę, na stanowisku………………………………………………………
2.	Spełniam kryteria rekrutacyjne uprawniające mnie do uczestnictwa w projekcie.
3.	Zapoznałem/-am się z regulaminem, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4.	Zostałem/-am poinformowany/-a, iż projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
5.	Zobowiązuję się do współpracy z Beneficjentem w zakresie realizacji oraz ewaluacji projektu.
6.	Zobowiązuję się do współpracy z podmiotami zewnętrznymi, realizującymi badanie ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub innego podmiotu, który zawarł umowę lub porozumienie z Instytucją Zarządzającą lub Instytucją Pośredniczącą na realizację ewaluacji projektu.
7.	W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi  informacje dotyczące mojej sytuacji po zakończeniu udziału w projekcie zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014 – 2020.
8.	Wyrażam zgodę do nieodpłatnego wykorzystania mojego wizerunku w celach promocyjnych projektu.
TAK □               NIE □            
9.	 Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.
TAK □                  NIE □            
10.	Posługuję się w stopniu komunikatywnym językiem angielskim w mowie i piśmie.
TAK □               NIE □           
11.	Dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

 ………………………………..                                              …………………………………………………………………..
  MIEJSCOWOŚĆ I DATA                                                                                         CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

*właściwe podkreślić