Załącznik nr 5 do „Regulaminu…”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

do udziału w Projekcie nr POWR.02.18.00-00-0003/19 realizowanym w województwie śląskim 

pn.„Standardy obsługi inwestora w samorządzie” 

Podstawowe 
dane instytucji 
	Nazwa oraz adres	

	
Dane 
Uczestnika projektu	Imię i nazwisko		
	PESEL		
	Płeć*	–	Kobieta
–	Mężczyzna

•		
	Wykształcenie*
	–	Gimnazjalne
–	Niższe niż podstawowe
–	Podstawowe
–	Policealne
–	Ponadgimnazjalne
–	Wyższe
	
	Zajmowane stanowisko		

Adres zamieszkania

Dane kontaktowe	Województwo		
	Powiat		
	Gmina		
	Miejscowość		
	Ulica		
	Numer budynku		
	Numer lokalu		
	Kod pocztowy		
	Telefon kontaktowy		
	Adres e-mail		

Status
Uczestnika projektu 
w chwili przystąpienia do Projektu	Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*
	–	Nie
–	Odmowa podania informacji
–	Tak	
	Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*
	–	Nie
–	Tak	
	Osoba z niepełnosprawnościami*
	–	Nie
–	Odmowa podania informacji
–	Tak	
	Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej* 
	–	Nie
–	Odmowa podania informacji
–	Tak	

* właściwe podkreślić
Dane ujęte w powyższym Formularzu zgłoszeniowym uczestnika projektu są zgodne zakresem wskazanym w Załączniku nr 7 „Zakres danych osobowych nt. uczestników projektów współfinansowanych z EFS gromadzonych w centralnym systemie teleinformatycznym” 
do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych
na lata 2014 – 2020.

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej formularzu zgłoszeniowym uczestnika projektu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

………………………………..	                        			…………..….………………………………..……..
           MIEJSCOWOŚĆ I DATA   					 CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU