Załącznik
do Regulaminu konkursu  „Przyjaciel Rodziny 2021”

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY INDYWIDUALNEJ 
W KONKURSIE „PRZYJACIEL RODZINY 2021”

I.	PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY WNIOSEK (WNIOSKODAWCA) 	
Nazwa podmiotu  		
Adres podmiotu 	

Forma prawna podmiotu 
(zaznaczyć właściwą)	•	jednostki samorządu terytorialnego (urząd gminy/ miasta/ starostwo powiatowe);

•	gminne/powiatowe jednostki organizacyjne samorządu terytorialnego (w przypadku jednostek organizacyjnych samorządu terytorialnego każda jednostka z danej gminy może złożyć wniosek samodzielnie, wskazując swojego kandydata);

•	organizacja pozarządowa (niebędąca jednostką sektora finansów publicznych i nie działająca w celu osiągnięcia zysku, osoba prawna lub jednostka nieposiadająca osobowości prawnej utworzona na podstawie przepisów ustaw, w tym fundacja i stowarzyszenie);

•	osoba  prawna  i  jednostka  organizacyjna  działająca na podstawie  przepisów  o  stosunku  Państwa do Kościoła  Katolickiego  w  RP, o stosunku Państwa do innych  kościołów  i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli jej cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego;

•	inny podmiot, nie będący osobą fizyczną, którego organizacyjnym, statutowym celem jest prowadzenie działań na rzecz szeroko rozumianej polityki społecznej, w tym prorodzinnej.	
Nr telefonu (bezpośredni, wewnętrzny) do osoby upoważnionej do kontaktów roboczych, w tym do składania wyjaśnień i uzupełnień dot. wniosku 		
II.	DANE OSOBY FIZYCZNEJ ZGŁOSZONEJ DO NAGRODY INDYWIDUALNEJ (KANDYDATA)	
Imię i nazwisko 	
	
Telefon do osoby zgłaszanej do nagrody		
Adres e-mail do osoby zgłaszanej do nagrody		
III.	KRÓTKA NOTKA BIOGRAFICZNA KANDYDATA Opis – maksymalnie 1 strona tekstu, w tym 
w szczególności wykształcenie kandydata, pełnione funkcje, posiadane doświadczenia zawodowe itp.  	
Miejscowość zamieszkania kandydata:	
Wiek:	
Wykształcenie:          wyższe               średnie                   zawodowe                     podstawowe	
Zawód:	
Zatrudnienie:              osoba pracująca              emeryt/ rencista                  inny	
sytuacja zawodowa – aktualna i przeszła, zajmowane stanowisko, zawód, przynależność do NGO, praca odpłatna / wolontaryjna, działalność formalna/ nieformalna (sąsiedzka, parafialna itp.).

	
IV.	OPIS DZIAŁALNOŚCI I OSIĄGNIĘĆ KANDYDATA DO NAGRODY  	
Nazwa prowadzonych działań na rzecz rodziny (należy podać jeden zbiorczy tytuł)
		
1)	Rodzaj i liczba prowadzonych działań, typ uczestników inicjatywy.
W przypadku realizowania kilku przedsięwzięć należy wpisać wszystkie typy uczestników, ale już ich nie powtarzać.

Maksymalnie 
2 strony tekstu

(0-5 pkt)	

	
2)	Czas  trwania prowadzonych działań na rzecz rodziny
(jednorazowe/
cykliczne/stałe).

(0-5 pkt)		
3)	Powiązanie działań z potrzebami 
i problemami rodzin? (tabelę można rozszerzyć o kolejne  punkty)

(0-5 pkt)	Potrzeby/ problemy	Rozwiązania/ udogodnienia	
1)		1.		
1)		2.		
1)		3.		
4)	Osiągnięte/zakładane rezultaty ilościowe i jakościowe inicjatywy, skuteczność inicjatywy, w tym liczba uczestników inicjatywy.

Maksymalnie 
1 strona tekstu

(0-10 pkt)	

	
5)	Innowacyjność działań, poszerzenie istniejącej oferty świadczeń, usług, udogodnień dla rodziny w gminie/województwie?

Maksymalnie 
1 strona tekstu

(0-10 pkt) 		
V.	ZAŁĄCZNIK 1 	
Opinie, rekomendacje i podziękowania uzyskane przez kandydata dotyczące opisywanych przedsięwzięć 

(do powyższej puli nie zalicza się certyfikatów i zaświadczeń o zdobyciu kwalifikacji zawodowych przez kandydata. Poniżej należy wymienić liczbę i podmioty wystawiające opinie, rekomendacje i podziękowania wg następującego schematu)    (0-3 pkt)
1…
2…	
VI.	OŚWIADCZENIA PODMIOTU SPORZĄDZAJACEGO WNIOSEK (WNIOSKODAWCY)	

1)	Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin konkursu „Przyjaciel Rodziny 2021”, przyjęty uchwałą nr ……… Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ……

2)	Oświadczam, iż dysponuję odrębną pisemną zgodą kandydata na przetwarzanie przeze mnie danych osobowych na potrzeby dokonania zgłoszenia w konkursie „Przyjaciel Rodziny 2021”, zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO).

……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………………
(Podpis osoby występującej w imieniu podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………
                           (miejscowość, data)
	
VII.	ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE	

Imię i nazwisko kandydata:  ………………………………………………
1.	Wyrażam zgodę na udział w konkursie „Przyjaciel Rodziny 2021” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych we wniosku z dnia ................... złożonego przez …………………………………………………………………………………………………………….                         		                      (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem konkursu „Przyjaciel Rodziny 2021” przyjętym uchwałą nr ……………. Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ……………

3.	Wyrażam zgodę na publikację opisu mojej sylwetki i dokonań jako przykładu dobrej praktyki na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl i www.slaskiedlarodziny.pl oraz w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania konkursu.
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informujemy, iż
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych, które zawarte są w niniejszym wniosku jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach 
ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142, e‑mail: rops@rops-katowice.pl , tel. 32 730 68 68.
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodki Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach ul. Modelarska 10, kod pocztowy 40-142 to: e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 84.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu organizacji konkursu „Przyjaciel Rodziny 2021” tj. oceny formalnej i merytorycznej wniosku, wyłonienia laureatów konkursu, udziału 
w wydarzeniu związanym z wręczeniem nagród laureatom konkursu, a także w celach archiwizacyjnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższym celu jest Pani/Pana zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych (w szczególności członkom zespołu zadaniowego ds. oceny formalnej, Komisji Konkursowej, pracownikom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego zaangażowanym w prace związane z konkursem „Przyjaciel Rodziny 2021”, Marszałkowi Województwa Śląskiego, Zarządowi Województwa Śląskiego), podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), dostawcom systemów informatycznych i usług IT. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego i BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Dane osobowe będą ponadto upubliczniane wraz z Pani/Pana wizerunkiem na stronach internetowych zawierających informacje dotyczące konkursu, w tym na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl  i www.slaskiedlarodziny.pl
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji i rozstrzygnięcia konkursu „Przyjaciel Rodziny 2021”, a po jego ustaniu przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania.  Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, przy czym jest to warunek konieczny 
do udziału w konkursie „Przyjaciel Rodziny 2021”, a konsekwencją niepodania Pani/Pana danych osobowych będzie odrzucenie Wniosku o przyznanie nagrody indywidualnej.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Klauzula zgody
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach moich danych osobowych zawartych na niniejszym formularzu oraz utrwalanie mojego wizerunku i jego rozpowszechnianie w następujących celach: organizacji konkursu „Przyjaciel Rodziny 2021” tj. oceny formalnej i merytorycznej wniosku, wyłonienia laureatów konkursu, udziału w wydarzeniu związanym z wręczeniem nagród laureatom konkursu, a także w celach archiwizacyjnych.
Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

……………………………………………………
(miejscowość, data)
	
……………………………………………………
           (podpis kandydata)