do umowy darowizny Nr ……………z dnia ……………....2021 r.

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO 
W BIELSKU-BIAŁEJ

1.	Darczyńca: Województwo Śląskie – Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, 
ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice.
2.	Obdarowany: Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101
43-316 Bielsko-Biała.
3.	Przedmiot przekazania: 
•	Używany sprzęt medyczny do intensywnej terapii noworodka (wykaz zawarty w Załączniku              nr 1 do protokołu zdawczo-odbiorczego dla Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej) 

4.	Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jeden egzemplarz dla Darczyńcy oraz jeden egzemplarz dla Obdarowanego.

5.	Przekazanie przedmiotu darowizny nastąpiło w dniu ………………………………

                        

Darczyńca:									Obdarowany:

Załącznik nr 1 do protokołu zdawczo-odbiorczego dla Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej

L.p.	Nr Inwent.	Nazwa	
1	802/00160	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
2	802/00161	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
3	802/00162	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
4	802/00163	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
5	802/00158	Panel (kolumna) podwieszany pod sufitem	
6	802/00198	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
7	802/00159	Panel (kolumna) podwieszany pod sufitem	
8	802/00199	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
9	802/00200	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
10	802/00230	Centrala pacjenta z akcesoriami centralii	
11	802/00240	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
12	802/00280	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
13	802/00201	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
14	802/00241	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
15	802/00242	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
16	802/00273	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
17	802/00274	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
18	802/00235	Aparat do podaży tlenku azotu	
19	802/00275	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
20	802/00276	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
21	802/00277	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
22	802/00278	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
23	802/00239	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
24	802/00279	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
25	802/00341	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
26	802/00342	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
27	802/00343	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
28	802/00344	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz