do umowy darowizny Nr ……………z dnia ……………....2021 r.

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO NR 2 W JASTRZĘBIU-ZDROJU

1.	Darczyńca: Województwo Śląskie – Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, 
ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice.
2.	Obdarowany: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju, Aleja Jana Pawła II 7, 44-330 Jastrzębie-Zdrój.
3.	Przedmiot przekazania: 
•	Używany sprzęt medyczny do intensywnej terapii noworodka (wykaz zawarty w Załączniku                nr 1 do protokołu zdawczo-odbiorczego dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 2               w Jastrzębiu-Zdroju).
4.	Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jeden egzemplarz dla Darczyńcy oraz jeden egzemplarz dla Obdarowanego.

5.	Przekazanie przedmiotu darowizny nastąpiło w dniu ………………………………

                        

Darczyńca:									Obdarowany:

Załącznik nr 1 do protokołu zdawczo-odbiorczego dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju

Lp.	Nr Inwent.	Nazwa	
1	802/00153	Panel naścienny z podwójnymi przyłączami gaz.-elektrycznymi	
2	802/00154	Panel naścienny z podwójnymi przyłączami gaz.-elektrycznymi	
3	802/00155	Panel naścienny z podwójnymi przyłączami gaz.-elektrycznymi	
4	802/00156	Panel naścienny z podwójnymi przyłączami gaz.-elektrycznymi	
5	802/00157	Panel naścienny z podwójnymi przyłączami gaz.-elektrycznymi	
6	802/00184	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
7	802/00185	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
8	802/00186	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
9	802/00187	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
10	802/00188	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
11	802/00189	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
12	802/00190	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
13	802/00191	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
14	802/00192	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
15	802/00193	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
16	802/00220	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
17	802/00221	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
18	802/00222	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
19	802/00223	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
20	802/00224	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
21	802/00225	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
22	802/00226	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
23	802/00227	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
24	802/00228	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
25	802/00229	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
26	802/00234	Centrala pacjenta z akcesoriami centralii	
27	802/00238	Aparat do podaży tlenku azotu	
28	802/00262	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
29	802/00263	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
30	802/00264	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
31	802/00265	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
32	802/00266	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
33	802/00267	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
34	802/00268	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
35	802/00269	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
36	802/00270	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
37	802/00271	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
38	802/00320	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
39	802/00321	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
40	802/00322	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
41	802/00323	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
42	802/00324	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
43	802/00325	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
44	802/00326	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
45	802/00327	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
46	802/00328	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
47	802/00329	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
48	802/00330	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
49	802/00331	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
50	802/00332	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
51	802/00333	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
52	802/00334	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
53	802/00335	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
54	802/00336	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
55	802/00337	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
56	802/00338	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
57	802/00339	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
58	802/00365	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
59	802/00366	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
60	802/00367	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
61	802/00368	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
62	802/00369	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
63	802/00370	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
64	802/00371	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
65	802/00372	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
66	802/00373	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz	
67	802/00374	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu 0,1ml/godz