do umowy darowizny Nr ……………z dnia ……………....2021 r.

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DLA WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO IM. NAJŚWIĘTSZEJ MARYI PANNY Z SIEDZIBĄ                                 W CZĘSTOCHOWIE

1.	Darczyńca: Województwo Śląskie – Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, 
ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice.
2.	Obdarowany: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny                       z siedzibą w Częstochowie, ul. Bialska 104/118, 42-200 Częstochowa.
3.	Przedmiot przekazania: 
•	Używany sprzęt medyczny do intensywnej terapii noworodka (wykaz zawarty w Załączniku nr 1 do protokołu zdawczo-odbiorczego dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego                     im. Najświętszej Maryi Panny z siedzibą w Częstochowie). 
4.	Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jeden egzemplarz dla Darczyńcy oraz jeden egzemplarz dla Obdarowanego.

5.	Przekazanie przedmiotu darowizny nastąpiło w dniu ………………………………

                        

Darczyńca:									Obdarowany:

Załącznik nr 1 do protokołu zdawczo-odbiorczego dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie

Lp. 	Nr Inwent.	Nazwa	
1	802/00172	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
2	802/00173	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
3	802/00174	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
4	802/00175	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
5	802/00176	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
6	802/00196	Inkubator otwarty do intensywnej opieki nad noworodkiem	
7	802/00177	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
8	802/00197	Inkubator otwarty do intensywnej opieki nad noworodkiem	
9	802/00178	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
10	802/00179	Inkubator zamknięty do intensywnej opieki z lampą	
11	802/00210	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
12	802/00211	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
13	802/00251	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
14	802/00212	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
15	802/00232	Centrala pacjenta z akcesoriami centralii	
16	802/00252	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
17	802/00213	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
18	802/00253	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
19	802/00214	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
20	802/00254	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
21	802/00215	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
22	802/00255	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
23	802/00216	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
24	802/00256	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
25	802/00296	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
26	802/00217	Monitor funkcji życiowych dla noworodków	
27	802/00237	Aparat do podaży tlenku azotu	
28	802/00257	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
29	802/00297	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
30	802/00258	Respirator dla noworodków z trybem wentylacji HVO	
31	80200298	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
32	802/00299	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
33	802/00300	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
34	802/00310	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
35	802/00360	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
36	802/00301	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
37	802/00311	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
38	802/00302	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
39	802/00303	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
40	802/00353	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
41	802/00304	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
42	802/00354	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
43	802/00305	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
44	802/00355	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
45	802/00306	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
46	802/00356	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
47	802/00307	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
48	802/00357	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
49	802/00308	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
50	802/00358	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz	
51	802/00309	Pompa infuzyjna strzykawkowa	
52	802/00359	Pompa infuzyjna strzykawkowa z min pręd.przepływu
0,1ml/godz