OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, 
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. 
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE 
(DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057, ZE ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 	ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	Wspieranie rodziny i systemu pieczy zastępczej	

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	

__________________________________________________
1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego	Zapewnienie instytucjonalnej pieczy zastępczej w województwie śląskim na lata 2022-2024	
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	01.01.2022	Data
zakończenia	31.12.2024	
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	

	
4. Plan i harmonogram działań na rok: 2022, 2023, 2024
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis	
Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy2)	

   1	Zaspakajanie  potrzeb bytowych dzieci 		Wychowankowie placówki	01.01.2022-31.12.2024	Nie dotyczy	
2	

2)  Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
Należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
1. Liczba dzieci przebywających 
w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej zgodna z wnioskiem oferenta do Wojewody Śląskiego 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie  placówki.  	2022 –
		
2. Liczba dzieci przebywających 
w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej zgodna z wnioskiem oferenta do Wojewody Śląskiego 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie  placówki.  	2023 –
		
3. Liczba dzieci przebywających 
w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej zgodna z wnioskiem oferenta do Wojewody Śląskiego 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie  placówki.  	2024 –

__________________________________________________
3)  Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

	

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

	V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	2022 rok	2023 rok	2024 rok	
I.	Koszty realizacji działań				
I.1.	Działanie 1
Zaspakajanie potrzeb bytowych dziecka	 			48600,00				
I.1.1.	Koszt 1 
Usługa sprzątania  	rok	6000,00	4,5	27000,00				
I.1.2.	Koszt 2 
Usługi pralnicze  	miesiąc 	400,00	54	21600,00				
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów realizacji zadania	48600,00				
II.	Koszty administracyjne				
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny4)			
3.1.	Wkład własny finansowy			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania			

	V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów5)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	2022 r.	2023 r.	2024 r.	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	…					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

VI.	Inne informacje

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

	

__________________________________________________
4)  Suma pól 3.1. i 3.2.
5)  Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	Proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)  Pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)   Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	Dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	Wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)  Powierzenie przetwarzania danych osobowych będzie zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1 ze zm.) od dnia jego wejścia w życie, jak również zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi ww. rozporządzenie;
8)	Reprezentowany przeze mnie podmiot nie będzie/będzie* rozliczał podatku/podatek* VAT za usługi lub dostawy opłacone
z dotacji przyznanej z budżetu Samorządu Województwa Śląskiego, dlatego kosztorys został wykonany w kosztach netto/brutto*;
9)	Oferent składający niniejszą ofertę nie ma/ma* wymagalnych zobowiązań finansowych wobec innych podmiotów, które 
w przypadku zajęć komorniczych mogą uniemożliwić lub znacząco utrudnić prowadzenie regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej;
10)	Dyrektor regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej, osoby pracujące z dziećmi w placówce oraz osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi spełniają wymogi przewidziane w art. 97 oraz art. 98 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. 
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz. 821) m.in. w zakresie wykształcenia, stażu pracy, nie były skazane prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe; 
11)	Dyrektor regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej, osoby pracujące z dziećmi w placówce, osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi oraz osoby zaangażowane w prace administracyjno – organizacyjne placówki, nie pracujące bezpośrednio z dziećmi i nie sprawujące nad nimi opieki – zostały zweryfikowane pod względem ewentualnego zamieszczenia ich danych osobowych w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym,  zgodnie z art. 21 ustawy 
z dnia 16 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2020r. poz. 152).

.................................................................                                                        Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)