Załącznik nr ……   do 
umowy nr…………………………..
z dnia …………………………2018 roku 

     …………………………..………………………….					……..……..……………………………………………………..
(dane organizacji pozarządowej/podmiotu)					           (nazwa realizowanego zadania)

……………………………………………………………….					…………………………………………………………………….
         (nr rachunku bankowego)							(miejsce realizacji zadania)
				
HARMONOGRAM  I KOSZTORYS REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Harmonogram
Harmonogram na rok ………………. 
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie;  w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.				

	

	

	

	

			

				

PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW

Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………….
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	  

	  

	  

	

												

	Razem:							
			  					
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	Razem:							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							

Oświadczam/my że:

1)reprezentowany przeze mnie podmiot nie będzie/będzie* rozliczał podatku/podatek* VAT za usługi lub dostawy opłacone z dotacji przyznanej z budżetu Samorządu Województwa Śląskiego, dlatego kosztorys został wykonany w kosztach netto/brutto*,
2)odpis dokumentu stanowiącego o podstawie działalności organizacji pozarządowej/podmiotu załączony do oferty jest/nie jest* zgodny ze stanem faktycznym i prawnym w dniu podpisania umowy*.

……………………………………………………..										…………………………………………………………………….
(osoba odpowiedzialna za finanse)								(osoba upoważniona do reprezentacji organizacji pozarządowej/podmiotu)
(w razie braku pieczęci czytelny podpis)									(w razie braku pieczęci czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić