Załącznik nr 3 do Regulaminu postępowania w sprawach związanych z wydatkowaniem dochodów budżetu Województwa Śląskiego uzyskiwanych 
na podstawie ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych

Wniosek rozliczenia kosztów zadania wykonanego z udziałem środków budżetu Województwa Śląskiego z dnia....................
1.  Wnioskodawca: 
...................................................................................................................................................
(imię nazwisko, instytucja  i stanowisko służbowe)
wnosi o wypłatę środków budżetu Województwa Śląskiego w związku z wykonaniem zadania  ( rodzaj robót i nazwa zadania, miejscowość):
…................................................................................................................................................
…………………………………………………...………………………………………………………

2. Na podstawie przedstawionych dokumentów określonych w umowie nr…………………... 
z dnia ……………….., stanowiących podstawę odbioru i rozliczenia finansowego kosztów zadania informuję, że wypłatę dofinansowania należy przekazać na rachunek bankowy nr:
………………………………………………………………………………………………………..….
3. Rozmiar rzeczowy wykonanych robót wynosi: ................................................km; ha, w tym rozmiar rzeczowy robót dofinansowanych ze środków budżetu ....................................km; ha.
4. Koszt ogólny wykonanego zadania wynosi: .......................................................................zł,
koszt zadania dofinansowanego ze środków budżetu . …......................................................zł.
5. Udział procentowy wnioskodawcy zgodnie z umową nr………………………………………. wynosi …………………..%.
6. Kwota dofinansowania do wypłaty ……….………………………..….……………………… zł.
7. Roboty zostały wykonane w okresie od....................................do..........................................
przez...........................................................................................................................................
(nazwa i siedziba wykonawcy)
na podstawie umowy nr …………………………………z dnia ……….……....wykonano roboty ilościowo i jakościowo zgodne ze stanem faktycznym, odpowiadające wymogom technicznym. 

Okres gwarancji, rękojmi wynosi…………………….miesięcy od dnia dokonania odbioru końcowego i przekazania do użytkowania.

						……………………………………….
							Podpis wnioskodawcy

8. Część wniosku wypełniana przez Departament Terenów Wiejskich Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego:

po sprawdzeniu w dniu …………………. przedstawionej przez wnioskodawcę dokumentacji  
ustalam kwotę do wypłaty w wysokości: ….………………………………. zł.
Wyliczenie :
……………………………………………………………………………………………..……………
Uwagi :

……............................................................................................................................................

						………………………………..
podpis pracownika urzędu