Załącznik nr 5 do Regulaminu postępowania w sprawach związanych z wydatkowaniem dochodów budżetu Województwa Śląskiego uzyskiwanych na podstawie ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych	

										             (miejscowość i data) …………………….…………………			

	
(pieczęć Wnioskodawcy)
	
	    Zarząd Województwa Śląskiego

	WNIOSEK O ŚRODKI BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DLA RODZINNEGO OGRODU DZIAŁKOWEGO 

na rok   …………..

	1. Dane wnioskodawcy
Nazwa:	

Adres:	

NIP:	
	
KRS:	

Numer konta, na który mają być przekazane środki:	

2. Adres do korespondencji:
Adres:	

3. Dane osoby upoważnionej do kontaktu w imieniu Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:	

Numer telefonu:	

Adres e-mail:	

	
	4. Osoby upoważnione do zawarcia umowy:
Imię i nazwisko, funkcja:	

Imię i nazwisko, funkcja:	

	5. Nazwa planowanego zadania

	

6. Stan aktualny i uzasadnienie efektywności planowanego przedsięwzięcia:  

	

7. Miejsce realizacji zadania: 
•	Miejscowość …
•	ul. … 
•	Nr domu/lokalu …
•	Nr ewidencyjny działki …
•	Nr księgi wieczystej …	

8. Planowana data realizacji zadania:

9. Cel i opis planowanego zadania:

	

10. Tytuł prawny do nieruchomości
•	Własność
•	Inne (jakie)	

11. Sposób realizacji: gospodarczy* / zlecony*. 

12. Wykaz zadań do wykonania w ramach realizacji zadania 
rodzaj prac/urządzeń, rozmiar (km,ha):

	

13. Kalkulacja przewidywanych kosztów:
1.	
Szacunkowy koszt całkowity 
zadania brutto (zł)	
…………………….. zł	
………..%	

2.	
Wnioskowana kwota dofinansowania ze 
środków budżetu Województwa Śląskiego 
na realizację zadania (zł)	
…………………….. zł	
………..%	

3.	
Udział własny wnioskodawcy 	
…………………….. zł	
………..%	

14. Informacje dodatkowe: 
- Wskaźnik G podstawowych dochodów podatkowych na mieszkańca gminy przyjęty do obliczania subwencji wyrównawczej na rok dofinansowania..........................................
15. Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych wobec osób reprezentujących Stowarzyszenia Rodzinnych Ogrodów Działkowych, związki stowarzyszeń ogrodowych – 
przy składaniu wniosku o środki budżetu
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego, z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl.

2.Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.

3.Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach:
a)	refundacji poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia) lub obowiązek prawny (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikające z:
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (w szczególności: art. 14 ust. 1 pkt 6),
•	ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (w szczególności: art. 22c),
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (w szczególności: art. 39, 68, 69),
•	uchwały Nr VI/24/1/2020 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 19 października 2020 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Województwa Śląskiego „Śląskie 2030”,
•	uchwały Nr V/25/8/2016 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 27 czerwca 2016 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich Województwa Śląskiego do roku 2030,
b)	prowadzenia akt sprawy oraz archiwizacji dokumentacji zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzeniem z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (obowiązek prawny - art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia).

4.Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację, obsługę teleinformatyczną oraz bankową Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją w zakresie przepisów prawa lub w BIP Urzędu.

5.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres:
•	dla dokumentacji związanej z modernizacją dróg dojazdowych do gruntów rolnych: co najmniej 5 lat od momentu zakończenia sprawy,
•	dla dokumentacji pozostałej, nie związanej z modernizacją dróg: co najmniej 10 lat od momentu zakończenia sprawy. Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.

6.Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7.Podanie danych osobowych jest warunkiem refundacji poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do podania danych osobowych, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości refundacji poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych.
8.Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia.

16. Oświadczenia

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem postępowania w sprawach związanych z wydatkowaniem dochodów budżetu Województwa Śląskiego uzyskiwanych na podstawie ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Załącznik nr 2 do Zarządzenia Marszałka Województwa Śląskiego ) i akceptujemy wszystkie jego postanowienia.
2.	Oświadczamy, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym.
3.	Oświadczamy, iż stowarzyszenie posiada tytuł do dysponowania nieruchomością.
4.	Oświadczamy, iż stowarzyszenie nie działa w celu osiągnięcia zysku.
5.	Oświadczamy, że na terenie objętym realizacją zadania dofinansowanego środkami budżetu województwa istnieją / nie istnieją*   warunki  uzyskania  wzrostu produkcji rolniczej zgodne z treścią art. 22 c ust. 2  ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych.

								…..……………..………………………...
podpis podmiotu ubiegającego się o przyznanie dofinansowania / osób reprezentujących podmiot ubiegający się o przyznanie dofinansowania/pełnomocnika							

Załączniki obowiązkowe:
1	
Wyrys z mapy ewidencji gruntów z zaznaczoną lokalizacją	

2	
Wypis z operatu ewidencji gruntów dotyczący nieruchomości, na której ma być realizowane zadanie	

3	
Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (np. akt notarialny, umowa dzierżawy, najmu, użyczenia)	

4	
Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego/pełnomocnictwo substytucyjne do zawarcia umowy	

* niepotrzebne skreślić