Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/22 Marszałka Województwa Śląskiego 
z dnia 13 stycznia 2022 r.	

                                                                      ……….………………….
………………..………….				      (miejscowość i data) 						
(Nazwa i adres Wnioskodawcy)

	    Zarząd Województwa Śląskiego

	WNIOSEK O ŚRODKI BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

na rok   …………..

	1. Nazwa i miejsce realizacji zadania: 
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2. Stan aktualny i uzasadnienie efektywności planowanego przedsięwzięcia:  
……………………………………………………………………………..………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
3. Sposób realizacji: gospodarczy* / zlecony*.
4. Harmonogram realizacji faza/rok  …………….………..………………………………………...
5. Zakres prac i kalkulacja kosztów:
1) rodzaj prac/urządzeń.......................................................................................................
2) rozmiar (km;ha)................................................................................................................
6. Wskaźnik G podstawowych dochodów podatkowych na mieszkańca gminy przyjęty do obliczania subwencji wyrównawczej na rok dofinansowania..........................................
7. Procentowy  udział użytków rolnych w powierzchni ogólnej gminy ……………………..%.
8. Załączniki (nie dotyczą wniosków na zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania):
1)	wyrys z mapy ewidencji gruntów z zaznaczoną lokalizacją i etapami realizacji projektowanych prac;
2)	wypis z operatu ewidencji gruntów dotyczący nieruchomości, na której ma być realizowane  przedsięwzięcie;
3)	kopia fragmentu planu zagospodarowania przestrzennego lub studium w przypadku wnioskowania o środki na budowę i modernizację dróg dojazdowych do pól i rekultywację gruntów.  

9. Oświadczam, że na terenie objętym realizacją zadania dofinansowanego środkami budżetu województwa istnieją / nie istnieją* warunki uzyskania  wzrostu produkcji rolniczej zgodne 
z treścią art. 22 c ust. 2  ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych.

								…..……………..………………………...
										Wnioskodawca
Osoba do kontaktu :
………………………………………………….
Tel. ……………………………………………………
Mail …………………………………………………….

OBJAŚNIENIE  DO  WNIOSKU   O  ŚRODKI  
 
1.	Przed wypełnieniem wniosku należy szczegółowo zapoznać się z treścią ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych oraz z Regulaminu postępowania w sprawach związanych 
z wydatkowaniem dochodów budżetu Województwa Śląskiego uzyskiwanych na podstawie ustawy 
o ochronie gruntów rolnych i leśnych.
2.	W punkcie 1 należy określić rodzaj zadania będącego przedmiotem dofinansowania, mieszczącego się w ramach art. 22 c ust. 1 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych 
oraz miejsce jego realizacji (gmina, sołectwo, obręb geodezyjny), a w przypadku dróg, stawów lub zbiorników należy podać nazwę własną obiektu.
3.	W punkcie 2 należy przedstawić dane, odzwierciedlające stan faktyczny na dzień złożenia przedmiotowego wniosku:
1)	w przypadku dróg należy podać występowanie kolein, zastoisk wodnych, uskoków, zagłębień terenowych itp. oraz określić celowość zadania z punktu widzenia ich stanu technicznego;
2)	w przypadku budowy lub renowacji zbiorników wodnych należy określić funkcję jaką będą one pełniły oraz jaki jest stan terenu (zamulenia, potrzeba odkrzaczania, karczowania drzew, budowa grobli, budowli piętrzących - doprowadzalników itp.);
3)	w przypadku zakupu sprzętu i oprogramowania należy określić ilość i jakość dotychczasowego wyposażenia w taki sprzęt;
4)	w przypadkach przewidzianych w art. 22c ust. 1 pkt. 7 i 8 należy przedstawić rodzaje występujących zanieczyszczeń i ich stężenie oraz ich wpływ na środowisko.

(*niepotrzebne skreślić)

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych wobec osób reprezentujących Wnioskodawców aplikujących o środki w ramach dofinansowania poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych, innych niż dotyczące Rodzinnych Ogrodów Działkowych - przy składaniu wniosku o środki budżetu
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego, z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl.
2.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach:
a)	refundacji poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia) lub obowiązek prawny (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikające z:
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (w szczególności: art. 14 ust. 1 pkt 6),
•	ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (w szczególności: art. 22c),
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (w szczególności: art. 39, 68, 69),
•	uchwały Nr VI/24/1/2020 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 19 października 2020 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Województwa Śląskiego „Śląskie 2030”,
•	uchwały Nr V/25/8/2016 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 27 czerwca 2016 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich Województwa Śląskiego do roku 2030,
b)	prowadzenia akt sprawy oraz archiwizacji dokumentacji zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzeniem z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (obowiązek prawny - art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia).
4.	Źródłem pochodzenia danych osobowych jest Wnioskodawca aplikujący o środki w ramach dofinansowania poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych. Kategorie odnośnych danych osobowych zostały określone w upoważnieniu do reprezentowania złożonym wraz z dokumentacją dot. refundacji poniesionych kosztów, obejmują dane takie jak: imię i nazwisko, stanowisko, miejsce pracy, adres email, numer telefonu.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację, obsługę teleinformatyczną oraz bankową Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją w zakresie przepisów prawa lub w BIP Urzędu.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres:
1)	dla dokumentacji związanej z modernizacją dróg dojazdowych do gruntów rolnych: co najmniej 5 lat od momentu zakończenia sprawy;
2)	dla dokumentacji pozostałej, nie związanej z modernizacją dróg: co najmniej 10 lat od momentu zakończenia sprawy. Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Podanie danych osobowych jest warunkiem refundacji poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do podania danych osobowych, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości refundacji poniesionych kosztów na zadania z zakresu ochrony gruntów rolnych i leśnych.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia.