………………………………………….                                        ………………………………………….
    (imię i nazwisko poszkodowanego)                                                                  (miejscowość i data)

………………………………………………..
               (adres zamieszkania)

……………………………………………….
             (kod pocztowy – poczta)

……………………………………………….
        (numer telefonu kontaktowego)

  Departament Terenów Wiejskich 
  Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego 
  ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice

Wniosek o odszkodowanie
za szkody wyrządzone przez zwierzęta łowne w uprawach i płodach rolnych na terenach niewchodzących w skład obwodów łowieckich

I. Miejsce wystąpienia szkody:

•	powiat ……………………………….…………,   gmina …….…………………………………...

•	obręb ewidencyjny (miejscowość) .………………………………………………………………...

•	nr  uszkodzonej działki (działek) ………………………………….………………………………...

•	powierzchnia całkowita uszkodzonej działki (działek) ....………………………………………...

•	powierzchnia uszkodzeń na działce (w ha) ..……………………………………………………..

•	szacunkowy %  zniszczonej uprawy (płodu)   …………………………………………………...
    
II. Poszkodowany jest:

   Właścicielem 	                                               Dzierżawcą      

…………………............................................................................................................................
                                                       (podać formę prawną)
    
III. Rodzaj uprawy lub płodu rolnego, w którym wystąpiła szkoda: ………………………………………
                                                                                                                    (gatunek rośliny)

…………………………………………………...……………………………………………………………...   

IV. Termin powstania szkody:  ..............................................................................................................
                                                                           (data stwierdzenia szkody)

V. Szkoda została wyrządzona przez:  ……………………………………………………………………

VI. Opis szkody:  ………………………………………………………………………………………………

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

 VII. Szkic sytuacyjny wskazujący umiejscowienie przedmiotowej szkody łowieckiej: 

Do wniosku należy dołączyć:

1.	Fragment mapy ewidencyjnej z zaznaczeniem działki, na której wystąpiła szkoda;
2.	Aktualny wypis z rejestru gruntów;
3.	Umowa dzierżawy, akt notarialny lub inny dokument potwierdzający formę prawną władania,     w przypadku dzierżawienia działki;
4.	Upoważnienia od ewentualnych współwłaścicieli;
5.	Pełnomocnictwo w przypadku gdy w imieniu poszkodowanego występuje pełnomocnik;
6.	Odręczny szkic z oznaczeniem miejsca wystąpienia przedmiotowej szkody, w odniesieniu 
do istniejącej sytuacji terenowej (nazwy ulic, nr dróg, budynków itp.).

Oświadczam że, jestem właścicielem/dzierżawcą / użytku rolnego na którym wystąpiła szkoda. 
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkuje odpowiedzialnością z art. 286* § 1 Kodeksu Karnego. (art. 286* § 1 Kodeksu Karnego – Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).

W trakcie przeprowadzania oględzin uszkodzonych upraw obecność poszkodowanego lub jego pełnomocnika jest obowiązkowa.

Oględziny przeprowadza się w godzinach pracy UMWŚ. 

Numer Konta Bankowego:

 …………………………………..................................................................................................................
                                                                                   (nazwa banku)	

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………......		  	    ………………………….....................
                      data 				                                  podpis wnioskodawcy

Klauzula informacyjna RODO

Zgodnie z art.13 ust.1 i ust.2 ogólnego  rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl , strona internetowa: bip.slaskie.pl:
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: daneosobowe@slaskie.pl
3)	Pani/Pan dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach: szacowanie i wypłata odszkodowań za szkody wyrządzane przez zwierzęta łowne w uprawach i płodach rolnych oraz w celu ich archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych art.6 ust. 1 lit.e RODO. Obowiązek prawny ciążący na administratorze wynika z art. 50 ust.1b ustawy Prawo Łowieckie.
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat (kat. archiwalna BE-10).
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo  do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie danych jest obowiązkowe a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak rozpatrzenia wniosku o szacowanie szkód.
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art.22.

Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych

Zgodnie z art.7 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Marszałka Województwa Śląskiego moich danych osobowych zawartych na niniejszym formularzu w następującym celu: szacowanie i wypłata odszkodowań za szkody wyrządzane przez zwierzęta łowne w uprawach i płodach rolnych oraz w celu ich archiwizacji.

Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

……………………......		  	………………………….....................
                       data 					                       podpis