Dz.U.2014.274 
2014.03.31 	sprost.		Dz.U.2014.419	ogólne
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ŚRODOWISKA
z dnia 27 lutego 2014 r.
w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat
(Dz. U. z dnia 5 marca 2014 r.)
Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzory wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat, a także sposób przedstawiania tych informacji i danych.
§ 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 3. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza, dane, na podstawie których określono te ilości, oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 4. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i jakości pobranej wody podziemnej i powierzchniowej oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 5. Wzór wykazu zawierającego informacje o ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 6. Wzór wykazu zawierającego informacje o składowanych odpadach oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§ 7. 1. Wykazy prowadzi się w postaci papierowej lub elektronicznej, w układzie tabelarycznym.
2. Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada wykazy w postaci papierowej albo elektronicznej.
3. Wykazy przedkładane w postaci elektronicznej są:
1)	wnoszone na elektroniczną skrzynkę podawczą właściwych organów;
2)	opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo przy użyciu profilu zaufanego elektronicznej platformy usług administracji publicznej.
§ 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 18 czerwca 2009 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat i sposobu przedstawiania tych informacji i danych (Dz. U. Nr 97, poz. 816).
§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego  z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;

2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: daneosobowe@slaskie.pl;

3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach: celu weryfikacji danych zawartych w sprawozdaniu oraz w celu ich archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust.1 lit. e oraz art.9 ust.2 lit. c, f RODO w związku art. 286  ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, innym organom administracji publicznej  Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu;

5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat.

6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym . Podanie danych jest obowiązkowe a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie traktowane jako prawnie nieskuteczne złożenie wykazu.

8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.

ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1  
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat1)
	 rok2):
	
Podmiot korzystający ze środowiska
	
Nazwa:
	 Adres:
	
REGON:
	 Telefon/faks:
Adres e-mail:
	
Lp.
	 Rodzaj korzystania ze środowiska
	 Kod tabeli3)
	 Wysokość opłaty [zł]
	
1
	 Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

1.1
	 Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza
	 A

1.2
	 Przeładunek benzyn silnikowych
	 B

1.3
	 Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane
	 C

1.4
	 Silniki spalinowe
	 D

1.5
	 Chów lub hodowla drobiu
	 E

I
	 Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem4)

2
	 Pobór wód

2.1
	 Woda podziemna
	 A

2.2
	 Woda powierzchniowa śródlądowa
	 B

2.3
	 Morskie wody wewnętrzne
	 C

II
	 Wysokość opłaty za pobór wód ogółem4)

3
	 Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi

3.1.1
	 Ścieki o kodzie a 5)
	 A

3.1.2
	 Ścieki o kodzie b 5)
	 A

3.1.3
	 Ścieki o kodzie c 5)
	 A

3.1.4
	 Ścieki o kodzie d 5)
	 A

3.1.5
	 Ścieki rolniczo wykorzystane
	 A

3.1.6
	 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych
	 A

3.2
	 Wody chłodnicze
	 B

3.3
	 Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
	 C

3.4
	 Wody zasolone
	 D

3.5
	 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych
	 E

III
	 Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem4)

4
	 Składowanie odpadów

4.1
	 Odpady składowane selektywnie
	 A

4.2
	 Odpady składowane nieselektywnie
	 A

IV
	 Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem4)

	
Suma opłat ogółem6) [zł]

Objaśnienia:
1)	Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274).
2)	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
3)	Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił.
4)	Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
a	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,
b	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
c	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w kodzie b,
d	ścieki inne niż oznaczone kodami a-c.
6)	Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie przekracza 800 zł.
Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).

..........
	 ...............................................
	 ..........................................................
	
(data)
	 (podpis osoby wypełniającej)
	 (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓWLUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA POD
STAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
	
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza*
	 rok**:
	
Podmiot korzystający ze środowiska
	 Miejsce/
miejsca korzystania ze środowiska
	 Lp.
	 Adres
	 Gmina
	 Powiat
	
Nazwa:
	 Adres:
	 	 1

	 
	
	 	 	 ...

	 
	
REGON:
	 Telefon/faks:

	 

	 	 	 n

	 
	
*	W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości wraz
z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.
**	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
	
Tabela A
	
Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza
	
Lp.
	 Adres
	 Rodzaj instalacji/
działalności
	 Nominalna moc
cieplna urządzenia
spalającego paliwo
[MW]
	 Rodzaj urządzenia
ochronnego
	 Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub
pyłów do powietrza/zintegrowane1)
	 Zużycie surowców,
materiałów, ilość
produktów lub inna
wielkość2)
	
	 	 	 	 	 numer i data wydania oraz
organ, który wydał
	 termin
obowiązywania
	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8
	
1

	 

	 

...

	 

	 

n

	 

	 

Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3): ...
	
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancj 4):...
	
Lp.
	 Nazwa i kod substancji 5)
	 Skuteczność/
dyspozycyjność urządzenia
ochronnego [%]
	 Wskaźnik emisji/
wyniki pomiarów 6), 7)
	 Wielkość emisji
[kg]
	 Jednostkowa stawka
opłaty 8)
[zł/kg]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	
1

	 

	 
	
...

	 

	 
	
n

	 

	 
	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Charakterystyka paliw
	
Lp.
	 Rodzaj paliwa
	 Zużycie
[Mg lub m3]
	 Wartość opałowa
[kJ/kg lub kJ/m3]
	 Zawartość popiołu
[%]
	 Zawartość siarki
[% lub mg/m3]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	

	
Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	

	 
	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela B
	
Przeładunek benzyn silnikowych*
	 Gmina:
	
Lp.
	 Rodzaj operacji technicznej
	 Ilość
przeładowanej
benzyny [Mg]
	 Skuteczność
redukcji emisji
[%]
	 Jednostkowa
stawka opłaty
[zł/Mg]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1
	 Napełnianie zbiorników z dachem stałym

	 

2
	 Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym

	 

3
	 Napełnianie zbiorników podziemnych

	 

4
	 Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw

	 

5
	 Napełnianie cystern kolejowych

	 

6
	 Napełnianie cystern samochodowych

	 

7
	 Napełnianie zbiorników pojazdów

	 

Wysokość opłaty ogółem [zł]

* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych
w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
	
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem
kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na
wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane*
	 Gmina:
	
Lp.
	 Rodzaje kotłów
	 Liczba kotłów
	 Zużycie paliwa
[Mg lub m3]
	 Jednostkowa stawka
opłaty
[zł/Mg lub zł/106 m3]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
I
	 Kotły opalane węglem kamiennym
	
1
	 Kocioł z rusztem mechanicznym,
z urządzeniem odpylającym
	 nominalna moc cieplna
Ł 3 MW

	 

	 	 nominalna moc cieplna
> 3 MW i Ł 5 MW

	 

2
	 Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego,
o nominalnej mocy cieplnej Ł 5 MW

	 

3
	 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej
mocy cieplnej Ł 5 MW

	 

4
	 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem
odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej Ł 5 MW

	 

5
	 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia
odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej Ł 5 MW

	 

II
	 Kotły o nominalnej mocy cieplnej Ł 5 MW opalane koksem
	
1
	 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym

	 

2
	 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem
odpylającym

	 

3
	 Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia
odpylającego

	 

III
	 Kotły o nominalnej mocy cieplnej Ł 5 MW opalane drewnem

	 

IV
	 Kotły o nominalnej mocy cieplnej Ł 5 MW opalane olejem
	
1
	 Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)

	 

2
	 Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)

	 

3
	 Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)

	 

4
	 Olej napędowy

	 

V
	 Kotły opalane paliwem gazowym
	
1
	 Gaz ziemny
wysokometanowy
	 nominalna moc cieplna Ł 1,4 MW

	 

	 	 nominalna moc cieplna > 1,4 MW i Ł 5 MW

	 

2
	 Gaz ziemny
zaazotowany
	 nominalna moc cieplna Ł 1,4 MW

	 

	 	 nominalna moc cieplna > 1,4 MW i Ł 5 MW

	 

3
	 Gaz płynny
propan-butan
	 nominalna moc cieplna Ł 5 MW

	 

Wysokość opłaty ogółem [zł]

* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
	
Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela D
	
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych *
	
Lp.
	 Rodzaj silnika spalinowego
	 Rodzaj paliwa
	 Zużycie paliwa9)
[Mg]
	 Jednostkowa stawka
opłaty
[zł/Mg]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1
	 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po
raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
2
	 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r.–31.12.1996 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 1**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
3
	 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r.–31.12.2000 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 2**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
4
	 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r.–31.12.2005 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 3**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
5
	 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po
raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
6
	 Silniki w samochodach osobowych z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
7
	 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy do dnia 30.09.1993 r.
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
8
	 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.06.1997 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 1**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
9
	 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 01.07.1997 r.–30.06.2001 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 2**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
10
	 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 30.07.2001 r.–30.06.2006 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 3**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
11
	 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
12
	 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej
do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 	
13
	 Silniki w pojazdach samochodowych
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg,
z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz
pierwszy do dnia 30.09.1993 r.
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
14
	 Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej
powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do
dnia 30.09.1993 r.
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
15
	 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.09.1996 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 1**
	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
16
	 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r.–30.09.2001 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 2**
	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
17
	 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r.–30.09.2006 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 3**
	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
18
	 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po
raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r.–30.09.2009 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 4**
	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
19
	 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**
	 sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

	 
	
	 	 sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
20
	 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz
pierwszy do dnia 30.06.2001 r.
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
21
	 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 01.07.2001 r.–31.12.2003 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
etapu I***
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
22
	 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 01.01.2004 r.–31.12.2007 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
etapu II***
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
23
	 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz
pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
24
	 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach
i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r.
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
25
	 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach
i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000–2003
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
etapu I***
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
26
	 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach
i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004–2008
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
etapu II***
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
27
	 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach
i urządzeniach z dokumentem potwierdzającym
spełnienie wymagań etapu IIIA***
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
28
	 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych
do 2007 r.
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
29
	 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po
2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
wymagań etapu IIIA***
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
30
	 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej
wyprodukowanych do 2007 r.
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
31
	 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej
wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***
	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
32
	 Silniki w innych pojazdach samochodowych
o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg
i w motorowerach
	 benzyna silnikowa10)

	 
	
	 	 gaz płynny propan-butan

	 
	
	 	 olej napędowy

	 
	
	 	 biodiesel

	 
	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

*
	 W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
	
**
	 EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, 
samochodów ciężarowych i autobusów).
	
***
	 Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów 
szynowych i jednostek pływających.

Tabela E
	
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu*
	
Lp -
	 Adres
	 Ferma chowu lub hodowli drobiu
	 Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do
powietrza/zintegrowane
	
	 	 	 numer i data wydania oraz organ, który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	
1

	 

...

	 

n

	 

Ferma chowu lub hodowli drobiu11):...
	
Lp.
	 System chowu lub hodowli drobiu
	 Liczba stanowisk
w budynku inwentarskim
faktycznie wykorzystana
w procesie produkcyjnym
	 Faktyczny czas
utrzymywania drobiu
wyrażony jako
procentowa część roku
[%]
	 Jednostkowa stawka opłaty8)
[zł/100 stanowisk i rok]
	 Wysokość opłaty12)
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
I
	 Stada reprodukcyjne
	
1
	 System bezklatkowy,
ściółkowy
	 kury nieśne

	 

	 	 kury mięsne

	 

2
	 System bezklatkowy,
ściółkowy, z mechanicznym
podsuszaniem odchodów
	 kury nieśne

	 

	 	 kury mięsne

	 

II
	 Kury nieśne
	
1
	 System klatkowy, z otwartym
zbiornikiem na odchody
	 zbiornik
nienapowietrzany

	 

	 	 zbiornik
napowietrzany

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
2
	 System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na
odchody, z podsuszaniem odchodów

	 

3
	 System klatkowy, z taśmowym usuwaniem
odchodów

	 

4
	 System bezklatkowy, ściółkowy

	 

5
	 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym
podsuszaniem odchodów

	 

III
	 Brojlery kurze
	
1
	 System bezklatkowy, ściółkowy

	 

2
	 System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym
podsuszaniem odchodów

	 

3
	 System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem
odchodów

	 

IV
	 Kurczęta (odchowanie)
	
1
	 System bezklatkowy, ściółkowy

	 

2
	 System bezklatkowy, ściółkowy,
z mechanicznym podsuszaniem odchodów

	 

3
	 System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem
odchodów

	 

V
	 Indyki
System bezklatkowy, ściółkowy

	 

VI
	 Perlice
System bezklatkowy, ściółkowy

	 

VII
	 Gęsi, kaczki
System bezklatkowy, ściółkowy

	 

Wysokość opłaty ogółem [zł]

* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu
w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Objaśnienia:
	
1)
	 Dotyczy instalacji.
	
2)
	 Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.
	
3)
	 Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
	
4)
	 Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
	
5)
	 Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia
27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy,
należy podać dokładną nazwę substancji.
	
6)
	 W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych – średnie emisje dobowe.
	
7)
	 Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
	
8)
	 W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
	
9)
	 Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość:

	 –
	 benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,

	 –
	 gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,

	 –
	 sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m3,

	 –
	 oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l,

	 –
	 biodiesla wynosi 0,84 kg/l.
	
10)
	 Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy.
	
11)
	 Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę.
	
12)
	 Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru:
O = q x k x t x 10-4
w którym:

	 O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu,

	 q – oznacza jednostkową stawkę opłaty,

	 k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym,

	 t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,

	 10-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyrażony jest jako
procentowa część roku.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
	
............................................................
	 ................................................
	 ........................................................................................
	
(data)
	 (podpis osoby wypełniającej)
	 (podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)
	
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ
ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
	
Pobór wód *
	 rok**:
	
Podmiot korzystający ze środowiska
	 Miejsce/
miejsca
korzystania
ze środowiska
	 LP.
	 Adres
	 Gmina
	 Powiat
	 Rzgw
	
NAZWA:
	 ADRES:
	 	 1

	 

	 	 	 ...

	 

REGON:
	 TELEFON/FAX:

	 

	
	 	 	 N

	 

*	W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia
wody.
**	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
	
TABELA A
	
Pobór wody podziemnej
	
Ujęcie wody
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	
adres
	 nazwa ujęcia
	 numer i data wydania oraz organ, który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4

	 

	

Ilość pobranej wody podziemnej [m3]
	
Pobór wody ogółem
	 Pobór wody inny1)
	 Woda sprzedana z ogólnego
poboru
	 Woda zakupiona
	 Woda, której zużycie
spowodowało powstanie ścieków2)
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	
Pobór wody na cele według kodów
	 Współczynnik różnicujący 4)
	 Jednostkowa stawka
opłaty [zł]
	 Stawka opłaty 5), 6)
[zł]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
kod3)
	 ilość
	 	 	 	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
A

	 

	
B

	 

	
C

	 

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Jakość pobranej wody podziemnej
	
Wskaźniki
	 Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]
	 Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie
spowodowało powstanie ścieków2) [kg]
	
1
	 2
	 3
	
BZT5

	
ChZTCR

	
Zawiesina ogólna

	
Suma jonów chlorków i siarczanów

	
Inne substancje:
	 fenole lotne

	
	 metale ciężkie
w tym:

	
	 arsen

	
	 chrom

	
	 cynk

	
	 kadm

	
	 miedź

	

1
	 2
	 3
	 4

	 nikiel

	
	 ołów

	
	 rtęć

	
	 srebro

	
	 wanad

	
	 pozostałe7)

	

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
N

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela B
	
Pobór wody powierzchniowej śródlądowej
	
Ujęcie wody
	 Pobór wody
(płynąca, stojąca)
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	
adres
	 nazwa ujęcia
	 	 numer i data wydania oraz organ, który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5

	 

	 
	
Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m3]
	
Pobór wody ogółem
	 Pobór wody inny1)
	 Woda sprzedana z ogólnego poboru
	 Woda zakupiona
	 Woda, której zużycie
spowodowało powstanie
ścieków2)
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5

	 

	 
	
Pobór wody na cele według kodów
	 Współczynnik
różnicujący9)
	 Współczynnik
różnicujący (rzgw)10)
	 Jednostkowa stawka
opłaty [zł]
	 Stawka opłaty6), 11)
[zł]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
kod8)
	 ilość
	 	 	 	 	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	
a

	 

	 
	
b

	 

	 
	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej
	
Wskaźniki
	 Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]
	 Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie
spowodowało powstanie ścieków2) [kg]
	
1
	 2
	 3
	
BZT5

	
ChZTcr

	
Zawiesina ogólna

	
Suma jonów chlorków i siarczanów

	

1
	 2
	 3
	
Inne substancje:
	 fenole lotne

	
	 metale ciężkie
w tym:

	
	 arsen

	
	 chrom

	
	 cynk

	
	 kadm

	
	 miedź

	
	 nikiel

	
	 ołów

	
	 rtęć

	
	 srebro

	
	 wanad

	
	 pozostałe7)

	

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
N

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
	
Pobór morskich wód wewnętrznych
	
Ujęcie wody
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	 Pobór wody
[m3]
	 Woda sprzedana
z ogólnego poboru
[m3]
	 Woda
zakupiona
[m3]
	 Woda, której zużycie
spowodowało
powstanie ścieków2)
[m3]
	
adres
	 nazwa ujęcia
	 numer i data wydania
oraz organ, który wydał
	 termin
obowiązywania
	 	 	 	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8

	 

	 

	 
	
Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych
	
Wskaźniki
	 Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]
	 Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie
spowodowało powstanie ścieków2) [kg]
	
1
	 2
	 3
	
BZT5

	
ChZTCR

	
zawiesina ogólna

	
suma jonów chlorków i siarczanów

	
inne substancje:
	 fenole lotne

	
	 metale ciężkie
w tym:

	
	 arsen

	
	 chrom

	
	 cynk

	
	 kadm

	
	 miedź

	
	 nikiel

	
	 ołów

	

1
	 2
	 3

	 rtęć

	 
	
	 srebro

	 
	
	 wanad

	 
	
	 pozostałe7)

	 
	
Objaśnienia:
	
1)
	 Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty
wody w sieci.
	
2)
	 Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych
substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295
ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).
	
3)
	 Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na:

	 a
	 zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

	 b
	 potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania,

	 c
	 inne cele.

	 podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych
celów przeznaczenia pobranej wody.
	
4)
	 Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości:

	 a
	 woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym
poniżej,

	 b
	 woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania,

	 c
	 woda podlega procesom odmanganiania,

	 d
	 woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,

	 e
	 woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.

	 Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie
art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
	
5)
	 Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego odpowiadającego sposobom
uzdatniania wody.
	
6)
	 W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
	
7)
	 Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (pcp), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen
(HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform - CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen - PER), 
trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
	
8)
	 Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na:

	 a
	 zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

	 b
	 inne cele.

	 Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych
celów przeznaczenia pobranej wody.
	
9)
	 Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych,w zależności
od jej jakości:

	 a
	 woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków
wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,

	 b
	 woda podlega filtracji pośpiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,

	 c
	 woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,

	 d
	 woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.

	 Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie
art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
	
10)
	 Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania regionalnych zarządów gospodarki wodnej (RZGW). wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo
ochrony środowiska.
	
11)
	 Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników różnicujących
w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej.
	
Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (dz. u. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
	
..................................
	 ................................................
	 .........................................................................................
	
(data)
	 (podpis osoby wypełniającej)
	 (podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI
ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
	
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi*
	 rok**: 
	
Podmiot korzystający ze środowiska
	 Miejsce/miejsca
korzystania ze
środowiska
	 Lp.
	 Adres
	 Gmina
	 Powiat
	 RZGW
	
Nazwa:
	 Adres:

	 

	

	 

	
REGON:
	 Telefon/fax:

	 

	

	 

	
*	W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
**	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
	
Tabela A
	
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
	
Lp.
	 Odbiornik ścieków
	 Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne
wody morskie, wody morza
terytorialnego)
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	
	 adres
	 nazwa odbiornika
	 	 numer i data wydania oraz organ, który
wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków1)
	
Wprowadzane
ścieki
	 Wskaźniki
	 Zawartość
[mg/dm3]
	 Ilość
substancji brutto3) [kg]
	 Ilość
substancji
w pobranej
wodzie4)
[kg]
	 Ilość
substancji
netto5)
[kg]
	 Jednostkowa
stawka opłaty
[zł]
	 Współczynnik
różnicujący6)
	 Stawka
opłaty7), 8), 9) [zł]
	 Wysokość
opłaty za
poszczególne
substancje
[zł]
	
kod2)
	 ilość
[m3]
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8
	 9
	 10
	 11

	 
	 BZT5

	 

	 

	
	 	 ChZTCr

	 

	 

	
	 	 Zawiesina ogólna

	 

	 

	
	 	 Suma jonów chlorków i siarczanów

	 

	 

	
	 	 Inne substancje:
	 fenole lotne

	 

	 

	
	 	 	 metale ciężkie,
w tym:

	 

	 

	
	 	 	 arsen

	 

	 

	
	 	 	 chrom

	 

	 

	
	 	 	 cynk

	 

	 

	
	 	 	 kadm

	 

	 

	
	 	 	 miedź

	 

	 

	
	 	 	 nikiel

	 

	 

	
	 	 	 ołów

	 

	 

	
	 	 	 rtęć

	 

	 

	
	 	 	 srebro

	 

	 

	
	 	 	 wanad

	 

	 

	
	 	 	 pozostałe10)

	 

	 

	
Wysokość opłaty ogółem11) [zł]

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
N

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela B
	
Wprowadzanie wód chłodniczych
	
Lp.
	 Odbiornik ścieków
	 Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia,
morskie wody wewnętrzne,
wody morza terytorialnego)
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	
	 adres
	 nazwa odbiornika
	 	 numer i data wydania oraz organ, który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	
Lp.
	 Wody chłodnicze
	 Temperatura
odbiornika
[°C]
	 Jednostkowa stawka opłaty8), 9) [zł]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
	 	 	 zakres temperatury wód chłodniczych
	 	
	 ilość [1000 m3]
	 temperatura [°C]
	 	 t > 26°C i Ł 32°C
	 t > 32°C i Ł 35°C
	 t > 35°C
	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8
	
1

	 

	 

...

	 

	 

n

	 

	 

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
	
Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni ujętych w otwarte lub zamknięte
systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
	
Lp.
	 Odbiornik ścieków
	 Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie
wody wewnętrzne, wody morza
terytorialnego)
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	
	 adres
	 nazwa odbiornika
	 	 numer i data wydania oraz organ,
który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	
Charakterystyka terenu
	
Lp.
	 Rodzaj terenu
	 Powierzchnia [m2]
	 Roczna jednostkowa
stawka opłaty8), 9) [zł]
	 Wysokość opłaty
rocznej [zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	
1
	 Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych

	 
	
2
	 Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia
2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1458), portów
morskich i lotnisk 

	 

1
	 2
	 3
	 4
	 5
	
3
	 Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także na
terenach, o których mowa w lp. 1

	 
	
4
	 Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc
parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także na terenach,
o których mowa w lp. 1

	 
	
5
	 Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych
w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km2 12)

	 
	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

	
Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela D
	
Wprowadzanie wód zasolonych
	
Lp.
	 Odbiornik ścieków
	 Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia,
morskie wody wewnętrzne,
wody morza terytorialnego)
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	 Ilość wód o zawartości sumy
jonów chlorków i siarczanów
Ł 500 mg/dm3 [m3]
	
	 adres
	 nazwa odbiornika
	 	 numer i data wydania
oraz organ, który
wydał
	 termin
obowiązywania
	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	
1

	 

	 
	
...

	 

	 
	
n

	 

	 
	
Lp.
	 Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów
> 500 mg/dm3
	 Jednostkowa stawka opłaty8), 9)
[zł]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
	 ilość [m3]
	 suma jonów chlorków
i siarczanów [mg/dm3]
	 obszar RZGW w Gdańsku
	 pozostały obszar RZGW
	 	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

	 Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie wód zasolonych w poszczególnych gminach [zł]

	 1

	 

	 ...

	 

	 n

	 

	 Wysokość opłaty ogółem [zł]

	
Tabela E
	
Wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych
	
Lp.
	 Odbiornik ścieków
	 Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie
wody wewnętrzne, wody morza
terytorialnego)
	 Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	
	 gmina
	 nazwa odbiornika
	 	 numer i data wydania oraz organ,
który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	
Lp.
	 Masa
początkowa13)
[kg]
	 Wielkość
produkcji
w cyklu13)
[kg]
	 Długość trwania
cyklu13)
[lata]
	 Średnioroczny
przyrost masy
w cyklu13)
[kg]
	 Powierzchnia użytkowa
stawu(-wów13) [ha]
	 Średnioroczny
przyrost masy
w cyklu na 1 ha13)
[kg/ha]
	 Jednostkowa stawka
opłaty8), 9)
[zł]
	 Wysokość opłaty14)
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8
	 9
	
1

	 

	 

	
...

	 

	 

	
n

	 

	 

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych
organizmów wodnych w poszczególnych gminach [zł]
	
1

	
...

	
n

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

	 Objaśnienia:

	 1)
	 Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. Tabelę A należy wypełnić także
w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane dotyczące jakości tych wód w zakresie
wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej.
Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków.

	 2)
	 Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:

	 
	 a
	 ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne 
albo ścieki przemysłowe,

	 
	 b
	 ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków
komunalnych,

	 
	 c
	 ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,

	 
	 d
	 ścieki inne niż wymienione w lit. a–c.

	 
	 W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać „rwś”.
W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać „rł”.

	 3)
	 Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi
w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.

	 4)
	 Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie
ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje
i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274); wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub
do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało
powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska
(Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).

	 5)
	 Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie.

	 6)
	 Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZT5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona
w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

	 7)
	 Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego.

	 8)
	 W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana.

	 9)
	 W przypadku braku wymaganego pozwolenia od dnia 1 stycznia 2009 r. stawkę opłaty za korzystanie ze środowiska należy zwiększyć o 500%.

10)
	 Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen
(HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform – CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen – PER),
trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
	
11)
	 Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZT5, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę
wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych
niż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substancje wymienione w objaśnieniu 10. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub
hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę
najwyższą.
	
12)
	 Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.
	
13)
	 Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego.
Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym.
Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego.
Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową
i podzielona przez długość trwania cyklu.
Powierzchnia użytkowa stawu(-wów) jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym.
Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę
do pełnych 100 kg.
	
14)
	 Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100.
	
Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
	
..................................
	 ................................................
	 ................................................
	
(data)
	 (podpis osoby wypełniającej)
	 (podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)
	
)
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE
O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
	
Składowanie odpadów
	 rok *:
	
Podmiot korzystający ze środowiska
	 Miejsce/miejsca
korzystania ze
środowiska
	 Lp.
	 Adres
	 Gmina
	 Powiat
	
Nazwa:
	 Adres:
	 	 1

	 
	
	 	 	 ...

	 
	
REGON:
	 Telefon/fax:

	 

	 	 	 n

	 
	
* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
	
TABELA A
	
Składowanie odpadów1)
	 Miejsce korzystania ze środowiska:
	
Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiska
	 Zezwolenie na przetwarzanie odpadów /
pozwolenie zintegrowane / inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami 
	
numer i data wydania oraz organ, który wydał
	 termin obowiązywania
	 numer i data wydania oraz organ, który wydał
	 termin obowiązywania
	
1
	 2
	 3
	 4

	 

	
Odpady składowane selektywnie
	
Lp.
	 Kod
odpadów
	 Rodzaj odpadów
	 Masa
[Mg]
	 Stan
uwodnienia
[%]
	 Współczynnik 2),  3)
	 Liczba
dób3)
	 Jednostkowa
stawka opłaty
[zł/Mg]
	 Wysokość opłaty
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8
	 9
	
1

	 

	 

	
...

	 

	 

	
n

	 

	 

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Odpady składowane nieselektywnie 4)
	
Lp.
	 Kod odpadów
	 Rodzaj odpadów
	 Masa
[Mg]
	 Stan
uwodnienia
[%]
	 Współczynnik
2),3)
	 Liczba
dób3)
	 Jednostkowa
stawka opłaty
[zł/Mg]
	 Wysokość
opłaty
[zł]
	
1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	 7
	 8
	 9
	
1

	 

	 

	
...

	 

	 

	
n

	 

	 

	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Odpady wydobyte

Lp.
	 Kod
odpadów
	 Rodzaj odpadów
	 Masa
zeskładowanych
odpadów
w danym roku
[Mg]
	 Masa
wydobytych
odpadów
w danym roku
[Mg]

1
	 2
	 3
	 4
	 5

1

	 

	
...

	 

	
n

	 

	

	
Lp.
	 Gmina
	 Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł]

1

	 
	
...

	 
	
n

	 
	
Wysokość opłaty ogółem [zł]

	
Objaśnienia:
	
1)
	 Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska.
W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony
środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).
Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze.
	
2)
	 Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo
ochrony środowiska.
	
3)
	 Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.
	
4)
	 W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska albo z decyzją zatwierdzającą instrukcję eksploatacji składowiska,
o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), należy podać rodzaje odpadów, które zostały
zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03). 
	
Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
	
......................................................
	 ................................................
	 ........................................................................................
	
(data)
	 (podpis osoby wypełniającej)
	 (podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)