załącznik do regulaminu
przyznawania nagród
Marszałka Województwa
WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO  ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA                   W SPORCIE ZA ROK  ……..

Charakterystyka kandydata/tki do nagrody:

Nazwisko:………………………………		Imię:………………………………….

Imiona rodziców:……………………………………

Data i miejsce urodzenia:……………………………………..

Numer PESEL lub numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość:

…………………………………………………………………………………….

Numer konta kandydata/tki ………………...…………………………………..

Adres miejsca zamieszkania oraz telefon kontaktowy:………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Nazwa klubu, którego jest zawodnikiem/czką :……………………………………..

Numer licencji zawodnika: ……………………………………………………………..

Dyscyplina/ Kategoria wiekowa:…………………………………………….

Osiągnięcia sportowe w .…. roku:…………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

              ……………………….				………………………….
                 miejscowość, data			         podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Opinia Okręgowego Związku Sportowego :………………………………………………..

……………………………………………………………………………..…………………..

 	……………………….				………………………….
                 miejscowość, data				 podpis i pieczęć Prezesa

Potwierdzenie osiągnięć zawodnika, za które ma być przyznana nagroda, przez uprawniony
Polski Związek Sportowy :………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

      ……………………….			       ………………………….
         miejscowość, data				       podpis i pieczęć Prezesa