Załącznik nr 2		
do Zasad dysponowania środkami 
									finansowymi przeznaczonymi na 
									pomoc zdrowotną dla nauczycieli (...)

OŚWIADCZENIE 

Średni dochód* za ostatnie 3 miesiące (wspólny dochód wszystkich członków rodziny 
za trzy miesiące podzielony przez trzy) na 1-go członka rodziny wynosi: 

............................................................................................................................................ zł. 

							………………………………………………………..
									/data i podpis/

*    przez dochód należy rozumieć:
1. w przypadku stosunku pracy – dochód brutto 
2. w przypadku działalności gospodarczej – dochód przed opodatkowaniem  
3. w przypadku emerytury, renty – dochód z odcinka emerytury, renety. Nauczyciela emeryt, rencista jest zobowiązany dołączyć roczne obliczenie podatku przez organ rentowy (PIT-40A)