FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA NA CZŁONKA RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

1.	Imię i nazwisko kandydata

2.	Numer telefonu służbowego kandydata

3.	Adres e-mail służbowy kandydata

4.	Informacje o kandydacie (dotychczasowe doświadczenie w zakresie działalności                            w organizacjach pozarządowych). Informacja powinna potwierdzać co najmniej 3-letnie doświadczenie kandydata w zakresie działalności w organach wykonawczych (zarządzających) lub nadzorczych (kontrolnych) organizacji pozarządowych lub w radach pożytku albo innych ciałach dialogu obywatelskiego - wystawione przez dokonującego zgłoszenia lub inny właściwy podmiot.
•	

	

5.	Dane podmiotu zgłaszającego

•	nazwa podmiotu zgłaszającego

•	adres podmiotu zgłaszającego

•	kontakt e-mail

•	status podmiotu zgłaszającego (stowarzyszenie, fundacja itd.)

•	nr i nazwa rejestru ( KRS lub innego rejestru)

Oświadczam/y, że podmiot zgłaszający prowadzi działalność na terenie województwa śląskiego.
W załączeniu składamy:
1)	oświadczenia kandydata,
2)	dokument potwierdzający doświadczenie kandydata w zakresie działalności                                  w organizacjach pozarządowych, 
3)	dokumenty określające sposób reprezentacji zgłaszającego i osoby uprawnione                             do działania w jego imieniu,
4)	fakultatywną rekomendację dla kandydata przez zrzeszenia, grupy organizacji pozarządowych lub branżowe fora organizacji.

			

     .................................................	 	…...........................................................	
              miejscowość i data

	   Podpisy osoby/osób składającej/składających
                            formularz