Załącznik nr 2 do Regulaminu
								Przyznawania Uczniom Stypendiów
								Finansowanych z Europejskiego 
								Funduszu Społecznego oraz Budżetu
								Państwa

				ZGŁOSZENIE
DO PROGRAMU STYPENDIALNEGO

A. Dane dotyczące stypendysty i jego rodziny

Imię i nazwisko opiekuna prawnego…………………………………………………………….
imię i nazwisko ucznia…………………………………………………………………………..
Data urodzenia ucznia…………………………………………………………………………...

Miejsce stałego zameldowania (dokładny adres)………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Szkoła……………………………………………………………………………………………
Adres szkoły……………………………………………………………………………………..
rok szkolny……………………………..*
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym…………..
Członkowie gospodarstwa domowego, imię, nazwisko, data urodzenia:
1)……………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………
3)……………………………………………………………………………………
4)……………………………………………………………………………………
5)……………………………………………………………………………………
6)……………………………………………………………………………………
7)……………………………………………………………………………………
Łączny roczny dochód netto rodziny za 2005 r. ……………………………………
przeciętny miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za 2005 r. ……………
telefon kontaktowy ………………………….., e-mail ……………………………………………
Świadom odpowiedzialności karnej potwierdzam prawdziwość wyżej przedstawionych informacji.

Miejscowość i data ………………………………. Czytelny podpis …………………………………..

*- informacja dotyczy roku szkolnego 2006/2007 – zgłoszenia mogą składać również uczniowie uczęszczający do gimnazjum i zamierzający rozpocząć naukę w szkole ponadgimnazjalnej kończącej się maturą w roku szkolnym 2006/2007

B. Stypendium
Stypendium na rok szkolny 2006/2007 przekazywane będzie w formie bezpośredniej wypłaty uczniowi / 
Stypendyście, przeznaczeniem wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki.

Proszę o przekazywanie stypendium na rachunek bankowy (nr rachunku i nazwa banku):

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

                  					Czytelny podpis ……………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji programu stypendialnego (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. DZ. U. Nr 133. poz. 883). 

						czytelny podpis……………………………………….

Załącznik nr 1 do Regulaminu
								Przyznawania Uczniom Stypendiów
								Finansowanych z Europejskiego 
								Funduszu Społecznego oraz Budżetu
								Państwa

Zawiadomienie o Przyznaniu Stypendium

Dyrekcja Specjalnego Ośrodka Szkolno – Wychowawczego dla Niesłyszących
i Słabosłyszących w Raciborzu niniejszym zawiadamia, że uczeń/ uczennica
………………………………………………………………………………..
decyzją Komisji ds. przyznawania stypendiów otrzymał/ otrzymała na rok
szkolny ………………… stypendium w wysokości ………… zł/ miesięcznie,
wypłacane przez okres maksymalnie 10 miesięcy.
Stypendium to finansowane jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Działania 2.2  
Wyrównywanie Szans Edukacyjnych poprzez programy stypendialne 
Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego.

………………………….                                      ………………………….
	/miejscowość/						      /podpis dyrektora szkoły/

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji programu stypendialnego (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. DZ. U. Nr 133. poz. 883). 

						czytelny podpis……………………………………….

Załącznik nr 3 do Regulaminu
								Przyznawania Uczniom Stypendiów
								Finansowanych z Europejskiego 
								Funduszu Społecznego oraz Budżetu
								Państwa

Umowa przekazywania stypendium w roku szkolnym 2006/2007

Zawarta w dniu ………….. pomiędzy Dyrekcja Specjalnego Ośrodka Szkolno – Wychowawczego dla Niesłyszących i Słabosłyszących w Raciborzu kod pocztowy …………
ulica ………………………….. nr ………… a ………………………../ imię i nazwisko
rodzica lub opiekuna prawnego/ zamieszkałym w ……………………….kod pocztowy
………………………. Ulica……………………………. Nr ………………………

Umowa dotyczy przekazywania stypendium finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Działania 2.2  Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne, uczniowi / uczennicy:
…………………………………../imię i nazwisko/, PESEL: …………………………..
Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………..
Imiona rodziców: ………………………………………….
Zamieszkały/ a w ……………………….,  kod pocztowy ……………………………..
ulica ……………………., nr ………………….

§ 1

Dyrekcja Ośrodka zobowiązuje się do przekazywania stypendium zgodnie z Regulaminem Przyznawania Uczniom Stypendiów Finansowanych z  Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
§ 2

Uczeń /uczennica bądź osoba podpisująca w imieniu ucznia niniejszą umowę oświadcza, że zobowiązuje się do wykorzystania przyznanego stypendium wyłącznie na cele edukacyjne.

………………………………………………..                   ……………………………………..
 /podpis ucznia bądź rodzica lub opiekuna prawnego/			/podpis Dyrektora Placówki/

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji programu stypendialnego (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. DZ. U. Nr 133. poz. 883). 

						czytelny podpis………………………………………
Załącznik nr 4 do Regulaminu
								Przyznawania Uczniom Stypendiów
								Finansowanych z Europejskiego 
								Funduszu Społecznego oraz Budżetu
								Państwa

………………………………					 …………………………………..
   pieczęć szkoły								miejscowość, data

   ZAŚWIADCZENIE

Dyrektor Specjalnego Ośrodka Szkolno – Wychowawczego dla Niesłyszących i Słabosłyszących w Raciborzu zaświadcza, że ……………………….. jest
w roku szkolnym …………/……….. uczniem klasy ………….. w tut. szkole
 i w okresie ………….. do ………… systematycznie uczęszczał na zajęcia
lekcyjne.

						………………………………………….
         						imienna pieczątka i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji programu stypendialnego (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. DZ. U. Nr 133. poz. 883). 

						czytelny podpis……………………………………….

Załącznik nr 5 do Regulaminu
								Przyznawania Uczniom Stypendiów
								Finansowanych z Europejskiego 
								Funduszu Społecznego oraz Budżetu
								Państwa

………………………………					 …………………………………..
   pieczęć szkoły								miejscowość, data

ZAŚWIADCZENIE

Dyrektor Specjalnego Ośrodka Szkolno – Wychowawczego dla Niesłyszących i Słabosłyszących w Raciborzu zaświadcza, że 
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………..
są w roku szkolnym …………/…………….. uczniami klasy …………………
w tut. szkole i w okresie …………… do …………… systematycznie uczęszczali na zajęcia lekcyjne.

						……………………………………………
imienna pieczątka i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji programu stypendialnego (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych. DZ. U. Nr 133. poz. 883). 

						czytelny podpis……………………………………….