załącznik do uchwały
Sejmiku Województwa Śląskiego
Nr II/46/ 13 /2006
z dnia 27 marca 2006roku

………………………..
imię i nazwisko

………………………..
stanowisko

……………………………
nazwa szkoły lub placówki

WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

1.	Proszę o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1)	Oświadczam, ze mój stan rodzinny, od którego uzależniona jest wysokość dodatku stanowi:
a)	małżonek, który nie posiada własnego źródła dochodów lub który jest nauczycielem …………………………………………………………………………………………………...           
                                                 (nazwa zakładu pracy małżonka)
b)	rodzice pozostający na moim wyłącznym utrzymaniu:

-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                                  (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                           (imię i nazwisko, PESEL)

c)	pozostające na moim utrzymaniu dzieci do ukończenia 18 roku życia lub ukończenia przez nie szkoły ponadpodstawowej albo ponadgimnazjalnej, nie dłużej jednak niż do 21 roku życia:

-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                                  (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                           (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                                  (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                           (imię i nazwisko, PESEL)
  
d)	pozostające na moim utrzymaniu niepracujące dzieci będące studentami, do czasu ukończenia studiów wyższych, nie dłużej jednak niż do 26 roku życia:
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                                  (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                           (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                                  (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                           (imię i nazwisko, PESEL)

e)	dzieci niepełnosprawne nie posiadające własnego źródła dochodów:
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                                  (imię i nazwisko, PESEL)
-  …………………………………………………………………………………………………………...
                                                           (imię i nazwisko, PESEL)

2.	Oświadczam, że mój małżonek nie pobiera dodatku mieszkaniowego.
3.	Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora/organ prowadzący o każdej zaistniałej zmianie dotyczącej liczby członków rodziny, o których mowa w ust. 1 pkt. 1.

.

……………….., dnia ……………………..				…………………………….
								                                 (podpis)