Załącznik nr 1 do
 Zasad udzielania stypendium 
Województwa Śląskiego
dla uczniów i studentów

Wniosek  o  stypendium  Województwa  Śląskiego

1.	Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium

2.	Imię i nazwisko …………………………………………………………………………

3.	Adres stałego zameldowania............................................................................................

4.	Dowód osobisty (seria i numer)  ....................................................................................

5.	Nr ewidencyjny ( pesel )  ................................................................................................

6.	Telefon,  e-mail  ................…….....................................…………………..............…… 

7.	Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..

8.	Klasa / rok studiów   ...………………………………………………………………….

II. Informacje o instytucji  kształcącej

1.	Nazwa   ………………………………………………………………………………...

2.	Adres …………………………………………………………………………………....

3.	Telefon, e-mail    .........………………………………………………………………….

III. Osiągnięcia w nauce

1.	Średnia ocen na koniec roku szkolnego / akademickiego, w którym wnioskuje się 
o stypendium:  ……………….  .
2.	Udokumentowany przebieg osiągnięć z  ostatniego roku nauki   : 

            ………………………………………………………………………….……

            ………………………………………………………………………….……

             .......……………………………………………………………………….…

             ….......…………………………………………………………………….…

             . ………….…………………………………………………………….……

                          ........................................................................................................................
                         
                   .........................................................................................................................
V. Nazwa podmiotu zgłaszającego*

1.Instytucja /organizacja /osoba      ………………………………….................………...

………………………………………………………………………………...............…..

      2.Imię i nazwisko oraz funkcja osoby zgłaszającej  .......…………………………………

      ………………………………………………………………………………..............…...

      3.Adres  .......... ……………………………………………………………………………

      4.Telefon, e-mail  ...............……………………………………………………………….

     ……………………….			         ……....……………………………………
       Miejscowość, data		         		             Pieczątka i podpis podmiotu zgłaszającego*

						
                                                                                   ……………………………………………
						              Podpis  osoby  ubiegającej  się  o stypendium

     IV. Załączniki :

    1. Opinia dyrektora szkoły / opiekuna naukowo - dydaktycznego
  
    2. Kopie świadectw/dyplomów i innej dokumentacji potwierdzone  przez sekretariat szkoły /
        dziekanat 

    3. Uzasadnienie wniosku.

    4. Określenie celu, na które  ma być przeznaczone stypendium.
         
    5. PIT – 2c.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych w przyznaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych 
(t.j. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002r. z późniejszymi zmianami)

……………………………………………                     Podpis  osoby  ubiegającej się  o stypendium

Zarząd   Województwa  Śląskiego  zastrzega  sobie  prawo   weryfikacji  danych   zamieszczonych  we  wniosku.

*Wypełnić w przypadku, gdy kandydatów do  stypendium  zgłaszają podmioty wymienione  w § 2 
pkt  2-6 Regulaminu przyznawania stypendium Województwa Śląskiego dla uczniów, słuchaczy i studentów szczególnie uzdolnionych.