załącznik
do Kryteriów i trybu
przyznawania nagród 
dla nauczycieli…

 
…………………………, dnia ...........................200  r.

WNIOSEK

o przyznanie nagrody Marszałka Województwa Śląskiego za osiągnięcia dydaktyczno ‑ wychowawcze dla nauczycieli i dyrektorów szkół i placówek prowadzonych przez Województwo Śląskie

Osoba lub organ składający wniosek:

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A.	Dane osobowe kandydata do nagrody
Imię i nazwisko ..................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................
Wykształcenie / specjalność / .............................................................................................
Staż pracy ...........................................................................................................................
Zajmowane stanowisko ......................................................................................................

B.    Dotychczas otrzymane nagrody ( rodzaj nagrody i rok otrzymania ) .................................
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C.	 Informacje o przebiegu pracy zawodowej: .....................................................................
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D.	Opinia Rady Pedagogicznej/Rady Programowej/Rady Biblioteki*: 
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E.	Szczegółowe uzasadnienie wniosku ze wskazaniem za jakie osiągnięcia ma być 
przyznana:
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       Podpis podmiotu składającego wniosek:                         Opinia związku zawodowego:

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Opinia komisji kwalifikacyjnej: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić