WNIOSEK
o nadanie srebrnej / złotej
„ Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego”

Nazwisko

	Imię
	Imię ojca
	
Data i miejsce urodzenia

	Wykształcenie 	
Miejsce pracy 

	Stanowisko służbowe	
Miejsce zamieszkania 

	
Posiadane odznaczenia – rok nadania

	
Wnioskodawca (adres, nr telefonu) 

data .........................                                                             ...................................                       .............................
                                                                                                          pieczęć                                             podpis      	

Konkretny opis działalności uzasadniający nadanie odznaki 

...........................
podpis wnioskodawcy	
Opinia Kapituły

.............................                                                                                        ...............................
   data                                                                                                                                            podpis 
                                                                                                                                       Przewodniczącego Kapituły	

*Wnioski należy składać w Kancelarii Sejmiku Województwa Śląskiego ul. J. Ligonia 46, 40-037 Katowice 
Załącznik

do wniosku o nadanie „ Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego”
dla osoby fizycznej

Wrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie związanym 
z procedurą rozpatrzenia wniosku o nadanie „ Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego” przez Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, zgodnie z postanowieniami uchwały Sejmiku Województwa Śląskiego Nr I/28/4/2000 z dnia 11 grudnia 2000 roku w sprawie ustanowienia "Odznaki honorowej za zasługi dla województwa śląskiego”, z późn. zm.
 
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
1)	dane przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku i ewentualnego nadania odznaki i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
2)	przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo ich poprawiania.
3)	dane są podawane dobrowolnie.

Imię i nazwisko ( proszę wypełnić pismem drukowanym) :

…………………………………………………………….……………………
Data i czytelny podpis osoby której dotyczy wniosek o nadanie odznaki :

…………………………………………………………………………………..