WNIOSEK
o nadanie złotej
„ Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego”

Nazwa 

	
Adres siedziby

	
Posiadane odznaczenia – rok nadania

	
Wnioskodawca (adres, nr telefonu)

data .........................                                                             ...................................                       .............................
                                                                                                          pieczęć                                             podpis      	

Konkretny opis działalności uzasadniający nadanie odznaki 

...........................
podpis wnioskodawcy	
Opinia Kapituły

.............................                                                                                        ...............................
        data                                                                                                                                        podpis 
                                                                                                                                       Przewodniczącego Kapituły	

*Wnioski należy składać w Kancelarii Sejmiku Województwa Śląskiego ul. J. Ligonia 46, 40-037 Katowice