Załącznik nr 1
do Zasad udzielania pomocy finansowej 
w formie dotacji celowej 
w Marszałkowskim Konkursie 
„Inicjatywa Sołecka” w 2022 roku

WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ 
w Marszałkowskim Konkursie
„Inicjatywa Sołecka” w 2022 roku.

………………………………………………..							………………………………………………..
Pieczęć									Pieczęć		                         Kancelarii ogólnej	                                                                                                                                         Departamentu Terenów Wiejskich
Urzędu Marszałkowskiego 							Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Śląskiego       							Województwa Śląskiego       					                                                

DZIAŁ I
DANE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC FINANSOWĄ W FORMIE DOTACJI CELOWEJ 
W MARSZAŁKOWSKIM KONKURSIE „INICJATYWA SOŁECKA” W 2022 ROKU
	
1.	Powiat	
	
2.	Gmina	
	
3.	Adres gminy	
	
4.	NIP	
	
5.	REGON	
	
6.	Numer telefonu		
7.	E-mail gminy	
	
8.	Osoby upoważnione do zawarcia umowy w imieniu gminy	
	
9.	Dane osoby uprawnionej do udzielania informacji dotyczących wniosku	•	Imię i nazwisko
…
•	Nr telefonu
…
•	E-mail
…	
10.	Informacja o numerze rachunku bankowego gminy, 
na który ma zostać przekazana pomoc finansowa 	
•	Nr rachunku bankowego
…
•	Nazwa banku
…
•	Posiadacz rachunku
…
	
11.	Czy gmina otrzymała pomoc finansową
ze środków budżetu Województwa Śląskiego w ramach Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa sołecka” 
w 2021 r? 	
•	TAK
•	NIE	
12.	Czy gmina posiada fundusz sołecki na 2022 rok?	•	TAK
•	NIE	
13.	Wysokość funduszu sołeckiego gminy na 2022 rok		

 DZIAŁ II 
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA REALIZOWANEGO W RAMACH MARSZAŁKOWSKIEGO KONKURSU „INICJATYWA SOŁECKA” W 2022 ROKU 
	
1.	Nazwa sołectwa, w którym będzie realizowane zadanie		
2.	Nazwa zadania		
3.	Planowana data realizacji zadania		
4.	Miejsce wykonywania /realizacji zadania	•	Miejscowość …
•	Ul. … 
•	Nr domu/lokalu …
•	Nr ewidencyjny działki …
•	Nr księgi wieczystej …	
5.	Tytuł prawny do nieruchomości	
•	Własność
•	Inne (jakie)
	
6.	 Opis planowanego zadania: 	

	

DZIAŁ III 
ZAKRES PLANOWANEGO ZADANIA	
Lp.	Planowany wydatek poniesiony 
w ramach realizacji zadania 
(należy wyszczególnić rodzaj/ nazwę towaru lub usługi, które zostaną poniesione w ramach zadania)	Kwota kosztu 
kwalifikowanego	Kwota kosztu niekwalifikowanego	
1.				
2.				
3.				
…				

Razem

DZIAŁ IV
 DANE FINANSOWE PLANOWANEGO ZADANIA

1.	Szacunkowy koszt całkowity zadania brutto 
(całkowita wartość zadania: koszt kwalifikowalny
 i niekwalifikowalnymi w zł)

2.	Szacunkowy koszt kwalifikowany zadania brutto (zł) 

	

3.	Szacunkowy koszt niekwalifikowany zadania brutto (zł)

4.	Własne środki finansowe gminy przeznaczone na realizację zadania (zł)

5.	Wnioskowana pomoc finansowa (koszty kwalifikowane)
 ze środków budżetu Województwa Śląskiego na realizację zadania (zł) 	
…. zł
w tym:
•	wydatek bieżący            …. zł
•	wydatek majątkowy      … zł 

6.	Wskaźnik procentowy wysokości wnioskowanej pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego 
(w odniesieniu do kosztu kwalifikowanego realizacji zadania brutto podany w %)

           %    	

DZIAŁ V 
OŚWIADCZENIA	

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zasadami udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej 
w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2022 roku i akceptujemy wszystkie jego postanowienia.
2.	Oświadczamy, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 
i prawnym.
3.	Oświadczamy, że w dniu składania wniosku o pomoc gmina posiada zabezpieczone środki finansowe 
na całość planowanego do realizacji zadania w ramach Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa Sołecka” 
w 2022 roku.
4.	Oświadczamy, że zadanie nie będzie współfinansowane z innych środków publicznych, z wyjątkiem funduszu sołeckiego.
5.	Oświadczamy, iż gmina posiada tytuł do dysponowania nieruchomością oraz uregulowany stan prawny
 dla przedmiotu pomocy realizowanego w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2022 roku.

DZIAŁ VI
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych stanowią załącznik nr 4 do Zasad udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2022 rok.

…………………………………………………………….                                       ……………………………………………..…………….
data, podpis, pieczątka Skarbnika Gminy                                     data, podpis, pieczątka osoby uprawnionej 
                                                                                                              do składania oświadczeń w imieniu gminy

WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:	

1.	Zgłoszenie sołtysa  (oryginał  lub potwierdzona „za zgodność z oryginałem” kserokopia zgłoszenia)
2.	Zanonimizowany dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością (np. wyciąg z księgi wieczystej,  potwierdzona „za zgodność z oryginałem” kserokopia umowy z właścicielem nieruchomości. Kopie dokumentów powinny zostać pozbawione zbędnych danych osobowych, zgodnie z przepisami ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (tj. w szczególności nie zawierać  adresów, nr PESEL).	

Załącznik nr 1 									………………………………………
do Wniosku o pomoc 								(Miejscowość, data)
w Marszałkowskim Konkursie
 „Inicjatywa Sołecka” 2022

ZGŁOSZENIE SOŁYSA 
ZADANIA DO UDZIAŁU 
W MARSZAŁKOWSKIM KONKURSIE 
„INICJATYWA SOŁECKA” W 2022 ROKU

W związku z organizacją Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa Sołecka” w 2022 r. po ustaleniu z Radą Sołecką ……………………………………….….. (nazwa sołectwa) zgłaszam Wójtowi/Burmistrzowi/Prezydentowi ………..………….…………………………………… (nazwa gminy) zadanie pn. ……………………………………………………………………………………………………………………………. do wzięcia udziału ww. Konkursie.
Oświadczam, że powyższe zadanie zostało zgłoszone:
•	na podstawie bieżącej oceny potrzeb mieszkańców naszego sołectwa,
•	po zapoznaniu się z Zasadami udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2022 roku. 

								……………………………………..
									(podpis Sołtysa)

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH	
Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz z art. 14 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych nr 2016/679 informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl.
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych, adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl.
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach:
a)	przeprowadzenia konkursu,
b)	w zakresie zadań rekomendowanych do udzielenia pomocy finansowej, dane osobowe będą przetwarzane także w celach związanych z udzieleniem pomocy finansowej w formie umowy o udzielenie dotacji celowej (wykonywanie obowiązków prawnych związanych z przekazaniem dotacji oraz zapewnienie adekwatności, skuteczności i efektywności wydawania środków publicznych a także w celu ustalenia, dochodzenia lub obrony przed ewentualnymi roszczeniami z tytułu realizacji zadania).
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia) lub obowiązek prawny (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikające z:
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (art. 8a, art. 11),
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (w szczególności: art. 220),
•	ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (art. 47),
•	uchwały Nr VI/24/1/2020 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 19 października 2020 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Województwa Śląskiego „Śląskie 2030”,
•	uchwały Nr V/25/8/2016 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 27 czerwca 2016 r. w sprawie przyjęcia Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich Województwa Śląskiego do roku 2030,
oraz innych przepisów prawa, w tym rachunkowo-podatkowych,
c)	w celu prowadzenia akt sprawy oraz archiwizacji dokumentacji zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6) oraz Rozporządzeniem z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (obowiązek prawny - art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia).
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację, obsługę teleinformatyczną oraz bankową Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres co najmniej 5 lat od momentu zakończenia sprawy. Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym. Okresy te mogą zostać przedłużone w przypadku potrzeby ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami z tytułu realizacji zadania.
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia) lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania opartego o wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7)	Podanie danych osobowych jest warunkiem uczestnictwa w konkursie i ew. zawarcia umowy i udzielenia dotacji. Jest Pani/Pan zobowiązana do podania danych osobowych, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości uczestnictwa w konkursie/zawarcia umowy/udzielenia dotacji.
Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia.