Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie. Zawodowcy (wzór)

WYPEŁNIA LIDER PROJEKTU 	
Nr wniosku	……….. /........ /.…..... /…….	
Data wpływu	………………………………	

WNIOSEK SZKOLENIOWY
o dofinansowanie  kursu / szkolenia / studiów podyplomowych w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy

Nabór nr: 4/2022
Runda nr: ………….

I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY	
1. Imię i nazwisko		
2. PESEL		
3. Adres zamieszkania/ do korespondencji
	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Kod pocztowy		
	Miejscowość		
4. Telefon kontaktowy		
5. Aktualny adres e-mail		

II. DANE SZKOŁY, W KTÓREJ ZATRUDNIONY JEST WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O WSPARCIE	
1. Pełna nazwa szkoły oraz numer
(jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również jego numer i nazwę)		
2. Miejscowość		
3. Numer telefonu kontaktowego		
4. Adres e-mail		
5. Zajmowane stanowisko		Nauczyciel przedmiotu zawodowego

	Instruktor praktycznej nauki zawodu	

III. DANE DOTYCZĄCE WYBRANEJ FORMY WSPARCIA 	
1. Rodzaj formy wsparcia
(należy wskazać tylko jedną formę 
wsparcia)	         kurs            szkolenie          studia podyplomowe	
2. Nazwa  kursu / szkolenia / kierunku studiów podyplomowych		
3. Zakres tematyczny 		
4. Link do strony, na której 
znajduje się oferta szkoleniowa
(jeśli dotyczy)		
5. Nazwa i adres siedziby realizatora
(instytucja szkoleniowa, uczelnia, organizator kursu)		
6. Adres miejsca odbywania zajęć szkoleniowych / edukacyjnych		
7. Czas trwania 
      (wymiar godzin / dni / semestrów)		
8. Planowana data rozpoczęcia 		
9. Planowana data zakończenia 		
10. Kurs / szkolenie / studia podyplomowe zakończone egzaminem	TAK                                           NIE	
11. Cena brutto kursu / szkolenia / studiów podyplomowych		
12. Cena egzaminu końcowego 
(jeśli dotyczy)		
13. Łączna cena brutto		

IV. KRYTERIA FORMALNE OBLIGATORYJNE 	
Oświadczenia Wnioskodawcy	
1. Oświadczam, że jestem zatrudniony/a na stanowisku nauczyciela przedmiotu/-ów zawodowych / instruktora praktycznej nauki zawodu w szkole prowadzącej kształcenie zawodowe na terenie województwa śląskiego.		TAK                                         NIE	
2. Oświadczam, że korzystałem/am / nie korzystałem/am ze wsparcia w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy w poprzednich naborach.	TAK KORZYSTAŁEM/AM 

NIE KORZYSTAŁEM/AM
	
2. Oświadczam, iż korzystam / nie korzystam jednocześnie z tej samej formy wsparcia wskazanej we wniosku szkoleniowym w ramach innych projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej lub z innych środków publicznych.		TAK  KORZYSTAM

              NIE KORZYSTAM	

Wypełnia Dyrektor szkoły, w której jest zatrudniony Wnioskodawca	
3. Zbieżność programu  kursu / szkolenia  / studiów podyplomowych z branżami, w których naucza przedstawiciel kadry pedagogicznej oraz zgodność ze zindywidualizowanymi potrzebami kadry pedagogicznej i szkoły.		TAK                                         NIE	
4. Wybrana forma wsparcia skutkować będzie uzyskaniem kwalifikacji lub nabyciem kompetencji przez Wnioskodawcę.		TAK                                         NIE	
5. Uzasadnienie niezbędności  kursu / szkolenia / studiów podyplomowych na zajmowanym stanowisku pracy.	……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
	
6. Data i podpis Dyrektora szkoły wraz z pieczątką imienną.	Jednocześnie potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych wskazanych w cz. II wniosku szkoleniowego oraz zapoznanie się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych. 	

V. KRYTERIA DODATKOWE PUNKTOWANE	
Oświadczenia Wnioskodawcy	
1. Oświadczam, iż brałem/am / nie brałem/am udział w formach doskonalenia zawodowego w ciągu ostatnich 3 lat		TAK BRAŁEM/AM

      	NIE BRAŁEM/AM
	
2. Oświadczam, iż jestem / nie jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu „Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020" 
z dnia 5 kwietnia 2018 r., tj. osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573 z późn. zm.) lub osobą z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2020 r. poz. 685).		TAK JESTEM 	

       	NIE JESTEM	
3. Oświadczam, że przynależę / nie przynależę do grupy wiekowej 50+	
	TAK PRZYNALEŻĘ		
    	NIE PRZYNALEŻĘ

W związku z ubieganiem się o wsparcie w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy oświadczam, że:

1.	Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
2.	Jestem świadomy/a, że złożenie wniosku szkoleniowego nie jest równoznaczne z otrzymaniem wsparcia.
3.	Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku szkoleniowym są zgodne z prawdą.
4.	Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie. Zawodowcy i akceptuję wszystkie jego postanowienia.

Ponadto przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 (dalej: RODO):

1.	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
2.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.
3.	Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem formularza wniosku szkoleniowego, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Zawodowcy, w tym:
•	naboru uczestników projektu;
•	archiwizacji dokumentacji spraw do czasu jej przekazania do archiwum zakładowego.
Moje dane osobowe w przypadku zakwalifikowania (przyznania refundacji kosztów kursu / szkolenia / studiów podyplomowych ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) będą przetwarzane także do celów:
•	udzielenia wsparcia uczestnikom projektu;
•	rozliczania finansowego projektu, badania kwalifikowalności wydatków, wszelkich czynności kontrolnych, sprawozdawczości;
•	organizacji przedsięwzięć, w tym opublikowania wizerunku (jeżeli dotyczy), informacji i promocji, w tym poprzez upublicznienie wizerunku (jeżeli dotyczy).
Podstawami prawnymi przetwarzania moich danych osobowych są:
•	realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
•	zawarta umowa lub działania prowadzące do zawarcia takiej umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO);
•	obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g, j RODO);
wynikające z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9, art. 52;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006- w szczególności art. art. 54 ust. 1 i 2, art. 56 ust. 3 i 4, 122, 125, 126;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006- w szczególności załącznik nr 1;
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
•	ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe;
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych - w szczególności art. 184-195, 206-207, 210;
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6) oraz Rozporządzenie z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
4.	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej w tym analizy, ekspertyzy, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorowi bankowemu, operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację oraz zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5.	Dane osobowe będą przechowywane zgodnie z zasadami instrukcji kancelaryjnej, przez okres maksymalnie 10 lat od momentu zakończenia sprawy, rozumianego jako ostateczne rozliczenie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2014-2020. Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6.	Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania w zakresie celów objętych realizacją zadań publicznych przez administratora lub sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
8.	Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie.
9.	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

……………………………………………………
data, miejscowość	

……………………………………………………
podpis osoby ubiegającej się o wsparcie	

W przypadku braku możliwości zweryfikowania za pośrednictwem Internetu wybranej formy wsparcia, do wniosku szkoleniowego należy załączyć dokumenty takie jak: skan oferty szkoleniowej, która wskazuje nazwę formy wsparcia, zakres tematyczny oraz cenę.	

Spis załączników:

1.	…………………………………………………………………………………………………………….
2.	…………………………………………………………………………………………………………….
3.	…………………………………………………………………………………………………………….
4.	…………………………………………………………………………………………………………….

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla Dyrektora szkoły uczestnika projektu Śląskie. Zawodowcy 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach przy ul. Ligonia 46, e-mail: kancelaria@slaskie.pl, www.bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
2.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe, w związku ze złożeniem przez Wnioskodawcę - przedstawiciela kadry pedagogicznej formularza wniosku szkoleniowego, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Zawodowcy, w tym:
•	naboru uczestników projektu;
•	archiwizacji dokumentacji spraw do czasu jej przekazania do archiwum zakładowego.
W przypadku zakwalifikowania Wnioskodawcy (przyznania refundacji kosztów kursu / szkolenia / studiów podyplomowych ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane także do celów:
•	udzielenia wsparcia uczestnikom projektu;
•	rozliczania finansowego projektu, badania kwalifikowalności wydatków, wszelkich czynności kontrolnych, sprawozdawczości;
•	organizacji przedsięwzięć, w tym opublikowania wizerunku (jeżeli dotyczy), informacji i promocji, w tym poprzez upublicznienie wizerunku (jeżeli dotyczy).
Podstawami prawnymi przetwarzania danych osobowych są:
•	realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO),
•	obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO),
wynikające z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9, art. 52;
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa - w szczególności art. 11;
•	ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe;
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych - w szczególności art. 184-195, 206-207, 210;
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczególności art. 6) oraz Rozporządzenie z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej w tym analizy, ekspertyzy, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom realizującym archiwizację oraz zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z zasadami instrukcji kancelaryjnej, przez okres maksymalnie 10 lat od momentu zakończenia sprawy, rozumianego jako ostateczne rozliczenie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2014-2020. Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo żądania sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania w zakresie celów objętych realizacją zadań publicznych przez administratora lub sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa Wnioskodawcy w projekcie.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.