Załącznik nr 1 do uchwały nr 585/324/VI/2022
                                                                      Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 6.04.2022 r.

WZÓR FORMULARZA ZGŁASZANIA ZADAŃ DO ZREALIZOWANIA W RAMACH
MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 
WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 

Kod zadania
 (nadaje generator)

Dane osoby zgłaszającej zadanie	
Nazwisko*		Imię*		
Miejscowość* 		Rok urodzenia*		
Oświadczenie o pełnoletności składającego wniosek	Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią na dzień złożenia wniosku* 
 TAK  NIE	
Nr telefonu*										email*		
Dane opiekuna prawnego
(w przypadku, gdy zgłaszający zadanie jest małoletni)	
Nazwisko*		Imię*		
Nr telefonu*										email*		
Podstawowe informacje o zadaniu	
Tytuł zadania (max 250 znaków ze spacjami)*	

	
PULA w jakiej zgłaszane jest zadanie*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	
	A.	EKO		B.	REGIO	
Wypełnić tylko w przypadku zadania zgłaszanego w puli REGIO*
(należy postawić tylko jeden znak X w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym)	
	podregion obejmujący powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki oraz miasto na prawach powiatu Bielsko-Biała	
	podregion obejmujący powiaty: bieruńsko-lędziński, pszczyński oraz miasta na prawach powiatu: Katowice, Mysłowice, Tychy	
	podregion obejmujący powiaty: mikołowski, raciborski, rybnicki, wodzisławski oraz miasta na prawach powiatu: Jastrzębie-Zdrój, Rybnik, Żory	
	podregion obejmujący powiaty: gliwicki, lubliniecki, tarnogórski oraz miasta na prawach powiatu: Bytom, Gliwice	
	podregion obejmujący miasta na prawach powiatu: Chorzów, Piekary Śląskie, Ruda Śląska, Siemianowice Śląskie, Świętochłowice, Zabrze	
	podregion obejmujący powiaty: częstochowski, kłobucki, myszkowski oraz miasto na prawach powiatu Częstochowa	
	podregion obejmujący: powiaty będziński, zawierciański oraz miasta na prawach powiatu Dąbrowa Górnicza, Jaworzno, Sosnowiec	
Dominujący typ zadania*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	
Czy zadanie z zakresu
inwestycji drogowych?		
TAK		
NIE	
	A. Twarde (inwestycyjne, infrastrukturalne		B. Miękkie (nieinwestycyjne)	
Dominujący charakter zadania*
(należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)	
	edukacyjny	
	ekologiczny	
	kulturalny	
	prospołeczny	
	prozdrowotny 	
	sportowy	
	turystyczny	
	inny (mieszczący się w granicach zadań Województwa określonych ustawami)	
Miejsce realizacji zadania*	
Zasięg zadania (należy postawić znak „X” tylko w jednym polu)		wojewódzki		Podregionalny
	
Zasięg oddziaływania zadania (należy wypełnić w przypadku zasięgu podregionalnego;  należy wskazać minimum 2 powiaty, na które zadanie oddziałuje)	
	
Szczegółowa lokalizacja zadania	Powiat	Gmina	Adres	
				
Szczegółowa lokalizacja zadania – np. adres, nazwa podmiotu władającego, numery działek ewidencyjnych lub w przypadku nieruchomości stanowiącej pas drogi wojewódzkiej inne informacje  umożliwiające lokalizację zadania w terenie. W przypadku zadań inwestycyjnych lub infrastrukturalnych należy podać szczegółową lokalizację zadania. Zadania inwestycyjne lub infrastrukturalne mogą być realizowane wyłącznie na mieniu Województwa. 	

	
 Czy  została dołączona zgoda władającego obiektem/terenem (zgodna z przyjętym wzorem) na realizację zadania? (załącznik obligatoryjny w przypadku podania szczegółowej lokalizacji zadania - nie dotyczy zadań z zakresu inwestycji drogowych)*
(jeśli tak – stosowny dokument należy dołączyć do składanego wniosku)
	
	A.	TAK		B.	NIE	
Skrócony opis zadania*
Należy dokładnie opisać  jaki jest cel zadania, dla kogo jest przeznaczone (kto będzie mógł z niego skorzystać), na czym ma polegać. W przypadku pozytywnej weryfikacji zadania jego skrócony opis podlegać będzie publikacji. Dobry opis pomoże przekonać mieszkańców do głosowania na zgłoszone zadanie.
(max. 900 znaków ze spacjami)	

	
Uzasadnienie*
Opis zadania oraz korzyści wynikających z realizacji zadania dla mieszkańców województwa 
(max. 3000 znaków ze spacjami)	
Należy przedstawić opis zadania, w tym jego założenia, cele i działania, które będą podjęte przy jego realizacji. Opis zadania nie może wskazywać podmiotu, który miałby zostać jego realizatorem. Należy pamiętać, że Marszałkowski Budżet Obywatelski nie jest systemem dotacyjnym i wnioskodawca nie otrzyma dofinansowania na realizację zadania. Realizatorem zadania będzie Samorząd Województwa Śląskiego. Należy wskazać potrzeby społeczności ponadlokalnej i regionalnej wraz ze sposobami ich zaspokojenia, wynikającymi z realizacji zadania. Ponadto należy określić, komu będzie służył projekt i wskazać grupy mieszkańców (beneficjentów), które skorzystają na jego realizacji. Zadanie musi być wykonalne w ciągu jednego roku budżetowego i mieścić się w granicach zadań własnych Województwa.	

	
Koszty zadania*	
Całkowity szacunkowy koszt realizacji zadania 
(w pełnych zł brutto) :*		
Szacunkowy kosztorys zadania*
Należy uwzględnić wszystkie składowe zadania – np. materiał, robocizna, zakup sprzętu itp. Dopasować do każdej składowej odpowiedni koszt 
i zsumować. W przypadku większej liczby składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz. Przy planowaniu kosztów należy wziąć pod uwagę: 
 - w przypadku zadań z puli EKO– koszt zadania musi się mieścić w przedziale 20 000 zł – 1 250 000 zł.
 - w przypadku zadań z puli REGIO – minimalna wartość projektu to 20 000 zł. Natomiast maksymalna w przypadku zadań nieinwestycyjnych to 50 000 zł, a dla zadań inwestycyjnych lub infrastrukturalnych do wysokości puli dla poszczególnego podregionu.
 - w szacunkowym kosztorysie zgłaszanego zadania powinny zostać uwzględnione koszty promocji zadania, które nie mogą wynosić więcej niż 10% wartości wnioskowanej kwoty.
 - do MBO nie mogą być zgłaszane zadania nieinwestycyjne (tzw. zadania miękkie), które zakładają wyłącznie wydatki przeznaczone na zakupy sprzętu lub doposażenia. Wydatki na doposażenie lub sprzęt mogą być ponoszone wyłącznie pod warunkiem ich celowości i niezbędności dla realizacji zadania..	
Lp.	Składowe zadania	Koszt (w pełnych zł brutto):	

			

			
			
Sposób szacowania kosztów*
Należy wskazać w jaki sposób określono koszty – czy przez rozeznanie rynku (np. oferty firm), doświadczenie przy realizacji projektów etc.	

	
Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania*
(koszty, które będą generowane w kolejnych latach po zakończeniu realizacji zadania np. sprzątanie, remonty, opłaty, koszty amortyzacji – można uszczegółowić w formie odrębnego załącznika; koszty te nie mogą być większe niż 10% kosztów realizacji zadania). W przypadku większej liczby składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.	
Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania 
(w pełnych zł brutto – jeżeli nie występują należy wpisać 0 zł) *:		
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt (w pełnych zł brutto):	

			

Załączniki Obligatoryjne
	
Lista poparcia dla zadania, której wzór określa w drodze uchwały Zarząd Województwa, podpisana przez mieszkańców: 
a) dla zadań zgłoszonych w puli EKO – co najmniej 100 podpisów mieszkańców, 
b) dla zadań zgłaszanych w puli REGIO – co najmniej 50 podpisów mieszkańców.	
Zgoda władającego obiektem/terenem na realizację zadania - dla zadań, w których wskazano szczegółową lokalizację,  nie dotyczy zadań z zakresu inwestycji drogowych).	
Załączniki Dodatkowe	
Do formularza załączyć można dodatkową dokumentację, pomocną przy jego weryfikacji np. szkice, mapy, plany, zdjęcia, ekspertyzy, analizy itp.	
Oświadczenia*	
 Oświadczam, że wszystkie podane w formularzu oraz w załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym          i faktycznym.
 Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego       i akceptuję jego postanowienia.
 Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa śląskiego.
 Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby zgłaszającej propozycję zadania (w przypadku osoby małoletniej).	
Klauzule informacyjne	
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że: 
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych, adres       e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach: przeprowadzenia procesu naboru i oceny wniosków w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego, ewaluacji prowadzonych działań oraz archiwizacji dokumentacji. 
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny lub realizacja zadań w interesie publicznym lub        w ramach sprawowania władzy publicznej przez administratora (art. 6 ust. 1 lit. c, e rozporządzenia o ochronie danych 2016/679) wynikające przede wszystkim z:
•	art. 10a ust. 6 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa oraz podjętej przez Sejmik Województwa Śląskiego Uchwały nr VI/30/6/2021  z dnia 15 marca 2021 r. z późn.zm.
•	art. 44, 68, 69 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych,
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (w szczeg. art. 6) oraz Rozporządzenia z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów      akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
4) Dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform           do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom przetwarzającym zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, wykonawcy, któremu zostaną zlecone działania ewaluacyjne.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane na stronach Urzędu w domenie slaskie.pl.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres co najmniej 10 lat od momentu zakończenia sprawy - realizacji wniosku. 
Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia), ograniczenia przetwarzania (w zakresie przetwarzania na podstawie art. 6 ust. 1      lit. e rozporządzenia), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.;
7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z Regulaminu Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego stanowiącego załącznik do Uchwały nr VI/30/6/2021 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 15 marca 2021 r. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne; 
8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.
	
* pola obowiązkowe