adres jednostki/pieczątka						

Katowice, dnia ……………………..

ZGODA WŁADAJĄCEGO OBIEKTEM LUB TERENEM NA REALIZACJĘ ZADANIA
ZGŁOSZONEGO DO MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	

Zgoda władającego obiektem lub terenem

Wyrażam zgodę na realizację zadania pod tytułem: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………             
(tytuł musi być tożsamy z tytułem z formularza zgłoszenia zadania) 

w ramach …… edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego, na terenie/w obiekcie pod adresem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………..……………………………………………………………
Podpis władającego obiektem/ terenem

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że: 
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych, od momentu przekazania oświadczenia przez wnioskodawcę do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych, adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu naboru wniosków w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego oraz w celu ich archiwizacji. 
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny administratora (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia o ochronie danych 2016/679) wynikający z art. 10a ust. 6 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa oraz podjętej przez Sejmik Województwa Śląskiego Uchwały nr VI/30/6/2021  z dnia 15 marca 2021 r. z późn.zm.
4) Dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie prowadzonej korespondencji, podmiotom przetwarzającym zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane na stronach Urzędu w domenie slaskie.pl.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres co najmniej 10 lat od momentu zakończenia sprawy - realizacji wniosku. 
Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść 
i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia), ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych;
7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z treści Regulaminu Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego stanowiącego załącznik do Uchwały nr VI/30/6/2021 Sejmiku  Województwa Śląskiego z dnia 15 marca 2021 r. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, 
a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne; 
8) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.