1. Kod terytorialny	...........................................................................................,dnia..........................................	
										(miejscowość)	(dzień - miesiąc - rok)	
2. Data przyjęcia podania	Marszałek Województwa ........Śląskiego...........................................................................
................................................................................................................................................
Ulica ....Ligonia...................................... Nr bud....46......................
Kod poczt............40-037............... Miejscowość ......Katowice...................................................	
			-			-					
3. Nr w rejestrze		
											
wypełnia organ wpisujący do ewidencji	Wniosek	
	o wpis do ewidencji egzaminatorów	
I. Dane personalne:	
	1. numer PESEL												lub						
.................................................................................................................................................................................................................	
(data i miejsce urodzenia oraz seria, numer i nazwa dokumentu tożsamości oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument - jeżeli osoba nie posiada numeru PESEL)	
2. Nazwisko																													
	
3. Pierwsze imię													4. Wykształcenie	........................................................	

	

	

	

	

	

	

	

	

5. Miejsce urodzenia 
	
6. Adres zamieszkania:     Kod pocztowy			-																			
	
Miejscowość																													
	
Ulica																															
	
Numer bud.										Nr lokalu					Tel.												
7.	Posiadam uzyskane w dniu ............................................ uprawnienie egzaminatora nr .................................... w zakresie	
prawa jazdy kategorii...................................................1) /pozwolenia 2)	
8.	Proszę o wpisanie do ewidencji egzaminatorów:	
a)	w zakresie prawa jazdy kategorii...................................................... ,1)	
b)	pozwolenia2)	
9.	Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:	
a)	podane w pkt 1 - 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym,
b)	nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia 
     pojazdów mechanicznych,
c)	nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia,2)
d)	zostałem skreślony z ewidencji egzaminatorów w dniu ................................. 2) .	
10.	Załączniki: ....................... (podać liczbę dokumentów):
a)	dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniego wykształcenia 2)
b)	zaświadczenie o niekaralności 2)
c)	zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 3 lat2) prawa jazdy kat. B oraz uprawnienia
do kierowania pojazdami rodzaju objętego egzaminowaniem przez okres co najmniej 1 roku 
	
d)	orzeczenie lekarskie i psychologiczne 2)
e)	zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego dla kandydatów na egzaminatorów 2)
f)	inne...................................................................................		
	.................................................................................
(podpis 3) wnoszącego wniosek)	
Objaśnienia: 
1) Wpisać oznaczenie kategorii prawa jazdy.       
2) Odpowiednio skreślić część lub całą treść punktu.
3) Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty lub w przypadku sporządzenia dokumentu w postaci papierowej – podpis własnoręczny.	
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia UE1 o ochronie danych osobowych              nr 2016/679 informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego,                 z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl; 
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach:
a)   rozpatrzenia wniosku o wpis do ewidencji egzaminatorów,
b)   zgłoszenia/skierowania na egzamin weryfikacyjny dla kandydatów na egzaminatorów 
      i egzaminatorów,
c)	wpisania/ odmowy wpisu do ewidencji egzaminatorów prowadzonej przez Marszałka Województwa Śląskiego,
d)	wydania zaświadczenia potwierdzającego wpis do ewidencji egzaminatorów,
e)	okresowej weryfikacji danych w ewidencji pod względem spełniania wymagań warunkujących wpis w ewidencji egzaminatorów,
f)	wykreślenia z ewidencji egzaminatorów prowadzonej przez Marszałka Województwa Śląskiego w przypadku niespełniania wymagań warunkujących wpis w ewidencji egzaminatorów,
g)	archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach jest
•	obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia) w szczególności wynikający z art. 58 ust. 2 pkt 1 i pkt 3, art. 67 ust. 1 pkt 6                 w zw. z art. 71 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami,  § 50, § 51 i § 59 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 24 listopada 2023 r. w sprawie egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez egzaminatorów oraz wzorów dokumentów stosowanych w tych sprawach oraz art. 6 ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
•	ważny interes publiczny, na podstawie prawa (…) (art. 9 ust. 2 lit g i j rozporządzenia) wynikające z art. 58 ust. 1 pkt 4, pkt 5, pkt 8 i pkt 9 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami oraz art. 6 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenie z dnia 18 stycznia 2011 r. Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom przetwarzającym, którym zostaną zlecone czynności z zakresu archiwizacji, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operator platformy do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej), podmiotom  zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego. 
Ponadto w przypadku zmiany miejsca zamieszkania Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione na Pani/Pana wniosek innemu marszałkowi województwa.  
5)	Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres maksymalnie 25 lat od momentu zakończenia sprawy. Po upływie tego okresu akta sprawy zostaną przekazane do Archiwum Państwowego.
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania               ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 rozporządzenia) lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie danych jest obowiązkowe a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpoznania, a w przypadku wcześniejszego wpisu – skreślenie z ewidencji egzaminatorów. 
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia.

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04. 05. 2016)