Załącznik nr 1
do Zasad gospodarowania aktywami trwałymi 
samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, 
dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie,
określonych uchwałą nr 686/326/VI/2022
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 20.04.2022 r.

Wniosek
o wyrażenie zgody na rozporządzenie ruchomym środkiem trwałym 

1. Nazwa samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Informacja  dotycząca ruchomego środka trwałego

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Propozycja rozporządzenia ruchomym środkiem trwałym 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Rok produkcji lub zakupu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Numer inwentarzowy i/lub fabryczny

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Wartość początkowa

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Wartość dotychczasowego umorzenia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Orzeczenie techniczne, ocena techniczna lub inny dokument opisujący stan techniczny                      (w sytuacjach określonych w § 5 ust. 1 pkt. 5 w przypadku braku możliwości przedłożenia dokumentu dopuszcza się dokonanie opisu)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Informacja o podmiocie, z którym planuje się zawarcie umowy dzierżawy, najmu, oddania                    w użytkowanie lub użyczenie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Określenie okresu obowiązywania umowy w przypadku wydzierżawienia, wynajęcia, oddania                    w użytkowanie lub użyczenie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Uzasadnienie merytoryczne i ekonomiczne proponowanych działań 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Informacja dotycząca przekazania darowizn:

a)	Podmiot obdarowany - Status organizacji oraz podstawowe dane identyfikujące działalność, w tym: nazwa, siedziba i adres, nr NIP, nr w KRS lub innym rejestrze, okres trwania działalności, zakres (profil) działania (na podstawie danych statutowych lub innych równoważnych dokumentów):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	Czy cele działalności podmiotu obdarowanego obejmują prowadzenie działań                      w zakresie realizacji celów ochrony zdrowia w przypadkach wymagających udzielenia pomocy w sytuacjach nadzwyczajnych? (wskazać źródło, na podstawie którego zweryfikowano warunek).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c)	Informacja o zrealizowanych przez podmiot obdarowany działaniach związanych                            z realizacją celów ochrony zdrowia w przypadkach wymagających udzielenia pomocy                    w sytuacjach nadzwyczajnych z liczbowym określeniem skali dotychczasowych działań                  i przedstawieniem informacji o rzeczowym i osobowym wkładzie w realizację działań

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d)	Dane o sposobie wykorzystania darowizny (cel):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e)	Informacja o innych okolicznościach uzasadniających realizację wniosku o przyznanie darowizny na cele ochrony zdrowia w przypadkach wymagających udzielenia pomocy                    w sytuacjach nadzwyczajnych

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis Dyrektora

……………................................................………
miejscowość, data

Załączniki:
1.	Uchwała rady społecznej zakładu
2.	Oświadczenie dyrektora zakładu o braku naruszenia trwałości projektu
3.	Projekt umowy darowizny, którą zamierza się zawrzeć z obdarowanym, zawierający w szczególności następujące uregulowania i załączniki:   
a)	zobowiązanie obdarowanego do przeznaczenia przedmiotu darowizny na określone działania      w zakresie realizacji celów ochrony zdrowia w przypadkach wymagających udzielenia pomocy                              w sytuacjach nadzwyczajnych (ze wskazaniem charakteru sytuacji nadzwyczajnej) – jeśli dotyczy, 
b)	określenie celu umowy,
c)	informację o przekazaniu przedmiotu darowizny protokołem zdawczo-odbiorczym (darczyńca-obdarowany), podpisanym przez strony umowy (wraz ze wzorem protokołu),
d)	zobowiązanie obdarowanego do wykorzystania darowizny zgodnie z ww. celem oraz                            do złożenia sprawozdania z wykorzystania otrzymanej darowizny (wraz ze wzorem sprawozdania),
e)	ustalenia stron, że wszelkie koszty związane z zawarciem i wykonaniem umowy darowizny obciążają obdarowanego.