Załącznik nr 2
do Zasad gospodarowania aktywami trwałymi 
samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, 
dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie,
określonych uchwałą nr 686/326/VI/2022
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia  20.04.2022 r.

Wniosek
o wyrażenie zgody na rozporządzenie nieruchomością 

1. Nazwa samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Opis nieruchomości lub lokalu użytkowego ze wskazaniem powierzchni użytkowej i stanu technicznego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Informacja o rodzaju umowy, zakładanym terminie jej trwania, proponowanej stawce czynszu                 w przypadku najmu lub dzierżawy (czynsz ustalany w oparciu o wytyczne Zarządu Województwa Śląskiego dla SP ZOZ w sprawie ustalenia stawek czynszów najmu oraz dzierżawy)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Szczegółowe informacje o podmiocie ubiegającym się o zawarcie umowy użyczenia albo umowy najmu lub dzierżawy w drodze bezprzetargowej (podmiot będzie świadczył usługi na rzecz SP ZOZ/podmiot nie będzie świadczył usług na rzecz SP ZOZ)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Informacja o kosztach utrzymania powierzchni z uwzględnieniem w szczególności kosztów amortyzacji, obciążeń podatkowych, ubezpieczenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Informacja o rodzaju działalności, która będzie prowadzona w nieruchomości
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Informacja o przewidywanym sposobie dokonania rozliczeń z tytułu dostawy mediów
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. informacja o koniecznych do poniesienia nakładach ze wskazaniem szacunkowego kosztu tych nakładów oraz planowanym sposobie ich rozliczenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Uzasadnienie merytoryczne i ekonomiczne proponowanych działań 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UWAGA:
Jeżeli wniosek dotyczy oprócz nieruchomości również ruchomych środków trwałych należy przedstawić również następujące informacje:

1. Nazwy ruchomych środków trwałych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Rok produkcji lub zakupu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Numery inwentarzowe i/lub fabryczne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Wartości początkowe
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Wartości dotychczasowego umorzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Wycena ruchomych środków trwałych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………
Podpis Dyrektora

……………................................................………
miejscowość, data

Załączniki: 1. Uchwała rady społecznej zakładu
    2. Oświadczenie dyrektora zakładu o braku naruszenia trwałości projektu unijnego 

Wytyczne Zarządu Województwa Śląskiego dla SP ZOZ w sprawie ustalenia stawek czynszów najmu oraz dzierżawy 

I. Ustalając czynsz najmu lub dzierżawy należy rozeznać i przeanalizować lokalne rynki nieruchomości. W tym celu należy kolejno:
1.	Ustalić stawki czynszów minimalnych ogłaszane przez organy gminy oraz starostę dla nieruchomości komunalnych bądź Skarbu Państwa, obowiązujące na terenie miejscowości/powiatu, w której znajduje się nieruchomość lub jej część przeznaczona do oddania w najem lub dzierżawę. Ww. organy wydają uchwały w tym zakresie.
2.	Przeanalizować rynek nieruchomości komercyjnych, ustalając obowiązujące stawki czynszów na tym rynku. 
3.	Dysponując danymi zarówno z rynku nieruchomości komunalnych jak i komercyjnych należy ustalić stawkę adekwatną dla celu najmu czy dzierżawy. 
Prosimy o przyjęcie (i wskazanie we wniosku, jeśli jest potrzeba jego złożenia) stawki netto czynszu za m2, stanowiącego tzw. czysty zysk dla zakładu, 
po odliczeniu wszystkich kosztów.
II. Określić oddzielnie koszty związane z najmem/dzierżawą. We wniosku, (jeśli jest potrzeba jego złożenia) należy wskazać, jakimi kosztami zostanie obciążony potencjalny najemca lub dzierżawca, a czy i jakie koszty ponosić będzie SPZOZ.
III. W dokumentacji dotyczącej zawarcia konkretnej umowy najmu lub dzierżawy (a także składając wniosek o wyrażenie zgody na oddanie nieruchomości w najem lub dzierżawę) należy przedstawić dane uzyskane z ww. badań rynków nieruchomości oraz uzasadnić przyjęcie stawki czynszu w konkretnej wysokości

Niektóre zakłady ustalają dodatkowo własne zasady obowiązujące przy ustalaniu czynszów. Jeśli SPZOZ posiada własne regulacje w tym zakresie prosimy o ich udostępnienie (we wniosku) 
i wyjaśnienie, jaki wpływ na ustalenie czynszu mają regulacje wewnętrzne. 

Wskazane postępowanie w zakresie ustalania wysokości stawki czynszu należy stosować dla każdej zawieranej przez zakład umowy najmu lub dzierżawy, niezależnie czy zakład zawiera umowę samodzielnie czy też zawarcie umowy wymaga złożenia wniosku 
o wyrażenie zgody przez organy Województwa Śląskiego.