Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych i przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim w 2022 roku – Wzór formularza oferty 

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Konkurs ofert na realizację zadań w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych
i przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim w 2022 roku 

ogłoszony przez Zarząd Województwa Śląskiego

Oferta realizacji zadania konkursowego 

Numer i nazwa zadania konkursowego 
(niepotrzebne skreślić)	1	Rozwiązywanie problemów alkoholowych w województwie śląskim 	
	2	Przeciwdziałanie narkomanii w województwie śląskim	
Numer i nazwa działania:		
Nazwa oferenta:		
Nazwa własna projektu:
(nie więcej niż 30 znaków)		
Okres realizacji projektu:	od   dd.mm.2022 roku    do    dd.mm.2022 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

1.4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:		

1.5.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.6.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.7.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.8.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.9.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

1.10.	Numer/y telefonu :		1.11.	Numer faxu:		

1.12.	Adres/y e-mail:		1.13.	WWW:		

1.14.	Osoby uprawnione/ upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
1.15.	Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Działalność oferenta
2.1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)
1.1.	Diagnoza problemu
(krótka analiza zawierająca opis potrzeb stosownie do zadania konkursowego)	1.2.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:	

	

	

1.3.	Miejsce wykonania zadania:
(wszystkie miejsca, które są wskazane w ofercie)	

2.	Zakładane cele i rezultaty projektu 

2.1.	Cel główny projektu:

(cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.2.	Cele szczegółowe projektu: 

(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	2.3.	Zakładane rezultaty projektu: 

(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego;
wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta)	

	

	

2.4.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Właściwe Zaznacz „X”	Zasięg 	Wymienić właściwy/e obszary.
Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.			Lokalny 
(jedna gmina)		
		Ponadlokalny 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy 
(cały powiat)		
		Ponad powiatowy 
(co najmniej dwa powiaty)		
		Regionalny 
(województwo śląskie)		
		Ponadregionalny 
(co najmniej dwa regiony, w tym województwo śląskie)		

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej)

3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu i ich liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku  	Łącznie	
		0-6 	7-18 	19-64 	65+		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków						
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie						
	Użytkownicy problemowi						
	Osoby uzależnione od narkotyków						
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków						
	Osoby dorosłe z grup ryzyka						
	Osoby uzależnione od alkoholu						
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu						
	Osoby współuzależnione						
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu						
	Osoby ze środowiska abstynenckiego						
	Osoby doświadczające przemocy w rodzinie						
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie						
	Rodzice/opiekunowie						
	Dzieci i młodzież						
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii						
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych						
	Liczba beneficjentów ogółem						
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, proszę wymienić: …………………………………………..    		
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, proszę wymienić: ……………………………….………		
	Inne, proszę wymienić: …………………………………………………………………………………		
	Uwagi:		

3.1.	Rekrutacja beneficjentów, w tym:	
a)	Kryteria udziału w projekcie:	b)	Sposób rekrutacji beneficjentów 
(gdzie i jakie działania):	

	

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu
Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy opis
(opis ma być zgodny z harmonogramem działań 
i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań)	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań: 
a)	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
b)	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

5.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji projektu
5.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty projektu,  w tym: 	
1.1.		wskaźniki liczbowe 
(np. liczba beneficjentów, liczba dyżurów, liczba programów lub oddziaływań w zakresie profilaktyki uzależnień itp.)  		
1.1.		wskaźniki jakościowe 
(opisowe, np. rozszerzenie o liczbę godzin oferty dyżurów specjalistów, oddziaływań interwencyjnych, opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.)		

5.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
1.1.		

6.	Realizacja regionalnych programów 

Program przeciwdziałania uzależnień w województwie śląskim na lata 2022-2030
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	

7.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
7.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
1.1.		

7.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu. 	
1.1.		

8.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
8.1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
1.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
1.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

8.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania.	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

9.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy.
9.1.	 Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania.	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja o współpracy)	

					

10.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań).
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

11.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu Konkursu ofert.

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:

Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	w ramach wolontariatu _,_ _ zł

2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.    …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.	…………….. na  podstawie ……………….

2.   …………….. na  podstawie ……………….			

2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 9  Ogłoszenia konkursu oraz załącznik 
nr 6 do Ogłoszenia. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

1.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _, _ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

2.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć Podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych Podmiot)

Załączniki do oferty:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla Podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby konkursu ofert w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych i przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim w 2022 roku

........................................................
                  (nazwa oferenta)

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje 
się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym
i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z niniejszą ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	

………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/y niniejszą ofertę     nie zalega *)     zalega *)    z opłacaniem należności z tytułu

zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

2.	Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).         
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych 
przyznanych na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych 
na niniejszy projekt dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. 
Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.

				
	(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

				
			(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)