Załącznik nr 3

KARTA REALIZACJI

ZADAŃ ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Imię i nazwisko AON ……..…………………………………………………………

Imię i nazwisko odbiorcy usługi ………………………………………………

ZAKRES USŁUG

Opis realizacji zadań w dniu ………………………w godz.…………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

POTWIERDZENIE REALIZACJI USŁUGI

Potwierdzam, że wyżej wymienione zadania zostały wykonane.

………………………….….	……………………………………………….

(podpis AON)	(podpis odbiorcy usługi lub osoby upoważnionej)