Załącznik nr 1

Arkusz diagnostyczny dla osoby niepełnosprawnej

1.	Imię i nazwisko: …………………………………………...................................................………….......………….. 

2.	Adres: …………………………….…...................…….................………...............................................………….. 

3.	Telefon kontaktowy: ……………………………………..………………………………………………….…………… 

4.	Data urodzenia: …………………………………...……………………………………………………………………... 

5.	Wykształcenie: …………………………………………………………………………………………………………… 

6.	Zawód wyuczony: ……………………………………………………………………………………………………….. 

7.	Status na rynku pracy: ………………………………………………………………………………………………….. 

8.	Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………… 

9.   Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności:									
	KODY								

1)	dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe;		
	stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa),		
2)	dysfunkcja narządu wzroku,									
3)	zaburzenia psychiczne,									
4)	dysfunkcje o podłożu neurologicznym,									
5)	dysfunkcja narządu mowy i słuchu,									
6)	pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne,									

10.	Która z wymienionych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: …………………………………..		
11.	Czy porusza się Pan(i):					
						
	W domu	1) samodzielnie	2) z pomocą sprzętów	3) nie porusza się samodzielnie, ani		
			ortopedycznych itp.	z pomocą sprzętów ortopedycznych		

	Poza miejscem	1) samodzielnie	2) z pomocą sprzętów	3) nie porusza się samodzielnie, ani		
	zamieszkania		ortopedycznych itp.	z pomocą sprzętów ortopedycznych		

12.	Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie – Tak/Nie		
13.	Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? ………………………………………………………………………………………		

I. ŚRODOWISKO:

1.	Z kim Pan(i) mieszka? ………………………………………………………………………………………………….. 

2.	W jakich czynnościach w szczególności wymaga Pan(i) wsparcia? 

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w miejscu zamieszkania? 

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Czy może Pan(i) liczyć na pomoc znajomych, przyjaciół, sąsiadów w wykonywaniu codziennych czynności? Jeśli tak to jakie są to osoby i w jakich czynnościach pomagają: 

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

II.	SPĘDZANIE CZASU: 

1.	Proszę opisać w paru zdaniach jak wygląda rozkład Pan(i) dnia: 

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Jakie ma Pan(i) zainteresowania, umiejętności, co Pan(i) lubi robić? 

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

3.	Gdyby miał(a) Pan(i) jeden dzień tylko dla siebie, to jakby go Pan(i) spędził(a)? 

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA:

Prosimy o określenie cech asystenta, który Pana(i) zdaniem byłby najbardziej odpowiedni:

1. Płeć: ………………………….	2. Wiek: …………………………………

3.	Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności: …………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………….…………… 

4.	W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent? Czego Pan(i) od niego oczekuje? 

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 

5.	W jakich godzinach/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie? 

……………………………………………………………………………………………………………………… 

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

6. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne?

………………………………………………………………………………………………………………………

IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC:

1.	Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia?  Tak/Nie 

2.	Jeśli tak, to proszę wskazać, z jakich i przez kogo realizowanych: 

dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub dlaczego nie korzysta?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

V. O PROJEKCIE:

1. Skąd dowiedział(a) się Pan(i) o projekcie?

………………………………………………………………………………………………………………………

2. Proszę opisać w kilku słowach, jak rozumie Pan(i) rolę i zadania Asystenta ON?

jaki jest/jaki powinien być Pani/Pana zdaniem zakres obowiązków asystenta, czym powinien się AON zajmować, czym nie powinien się zajmować/czego nie powinien robić?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie diagnostycznej dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i realizacji projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o

Ochronie Danych Osobowych).

Data:	Podpis:

………………………………………………	…………………………………………………

Data:	Sporządził(a):

……………………………………………..	…………………………………………………..

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Miejsce na dodatkowe uwagi:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego