Załącznik nr 4 - Wzór karty oceny formalnej 

WZÓR 

Karty oceny formalnej wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 

Działanie:……………………………………………… 
Typ(y) projektu(ów):……………………………
Tytuł projektu: ………………………………………
Wnioskodawca: ………………………………………
Potwierdzam gotowość do rzetelnej i bezstronnej oceny formalnej wniosku o dofinansowanie oraz dokumentacji projektowej zgodnie z oświadczeniami o poufności oraz bezstronności podpisanymi przed rozpoczęciem prac KOP. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek okoliczności, które mogłyby zakłócić bezstronność w ocenie projektu, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie bezpośredniego przełożonego:
I ocena 
Imię i nazwisko					Imię i nazwisko				
Data 	Podpis					Data 	Podpis		
II ocena
Imię i nazwisko					Imię i nazwisko				
Data 	Podpis					Data 	Podpis				

Ocena pod kątem spełnienia kryteriów zerojedynkowych

Rodzaj kryterium – Zerojedynkowe - niepodlegające uzupełnieniom	
Lp.	Kryterium	TAK	NIE	N/D	Uzasadnienie	
1									
2									
3									
4									
…									

	TAK	NIE	
Wniosek spełnia kryteria zerojedynkowe niepodlegające uzupełnieniom			

Ocena pod kątem występowania braków formalnych/oczywistych omyłek
Weryfikacja pod kątem występowania braków formalnych/oczywistych omyłek	
Lp.	Braki formalne/oczywiste omyłki	

1		
2		
3		
…		

	TAK	NIE	
Wniosek odesłany do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie			

		
Ocena pod kątem pod kątem spełnienia kryteriów zerojedynkowych podlegających uzupełnieniom
Rodzaj kryterium – Zerojedynkowe – podlegające uzupełnieniom  - ocena pod kątem spełnienia kryterium	
Lp.	Kryterium	TAK	NIE	N/D	UWAGI	
						
1									
2									
3									
…									

	TAK	NIE	
Wniosek spełnia kryteria formalne			

Sporządził:						Sprawdził: 					
Imię i nazwisko						Imię i nazwisko					
Data 	Podpis						Data 	Podpis					

Weryfikacja uzupełnienia wniosku 
	TAK	NIE	
Wniosek został poprawnie uzupełniony			

Uzasadnienie:

	TAK	NIE	
Wniosek pozostaje bez rozpatrzenia			

Uzasadnienie:

Końcowa ocena 
	Pozytywna	Negatywna	
Ocena końcowa projektu			

Sporządził:						Sprawdził: 					
Imię i nazwisko						Imię i nazwisko					
Data 	Podpis						Data 	Podpis		

Sporządził:						Sprawdził: 					
Imię i nazwisko						Imię i nazwisko					
Data 	Podpis						Data 	Podpis