Załącznik nr 5 - Wzór karty oceny formalnej po procedurze odwoławczej

WZÓR 

Karta oceny formalnej uwzględniająca procedurę odwoławczą wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 

Działanie:……………………………………………… 
Typ(y) projektu(ów):……………………………
Tytuł projektu: ………………………………………
Wnioskodawca: ………………………………………
Potwierdzam gotowość do rzetelnej i bezstronnej oceny formalnej wniosku o dofinansowanie oraz dokumentacji projektowej zgodnie z oświadczeniami o poufności oraz bezstronności podpisanymi przed rozpoczęciem prac KOP. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek okoliczności, które mogłyby zakłócić bezstronność w ocenie projektu, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie bezpośredniego przełożonego:
I ocena 
Imię i nazwisko					Imię i nazwisko				
Data 	Podpis					Data 	Podpis		
II ocena

Imię i nazwisko					Imię i nazwisko				
Data 	Podpis					Data 	Podpis				

Ocena pod kątem spełnienia kryteriów zerojedynkowych

Rodzaj kryterium – Zerojedynkowe - niepodlegające uzupełnieniom	
LP	Kryterium	Pierwotna ocena 	Ponowna ocena 	Uzasadnienie	Ocena końcowa	
		TAK	NIE 	N/D	TAK	NIE 	N/D	 	TAK	NIE 	N/D	
1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	TAK	NIE	
Wniosek spełnia kryteria zerojedynkowe niepodlegające uzupełnieniom			

Ocena pod kątem występowania braków formalnych/oczywistych omyłek
Weryfikacja pod kątem występowania braków formalnych/oczywistych omyłek	
Lp.	Braki formalne/oczywiste omyłki	
 	Pierwotna ocena (czy stwierdzono występowanie oczywistych omyłek/braków formalnych)	Ponowna ocena (uzasadnienie)	Ocena końcowa (czy Wnioskodawca został wezwany do uzupełnienia oczywistych omyłek/braków formalnych)	
1	TAK	NIE	N/D		TAK	NIE	
2	 	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	 	
…	 	 	 	 	 	 	

	TAK	NIE	
Wniosek odesłany do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie			

		

Ocena pod kątem pod kątem spełnienia kryteriów zerojedynkowych podlegających uzupełnieniom
Rodzaj kryterium – Zerojedynkowe – podlegające uzupełnieniom  - ocena pod kątem spełnienia kryterium	
LP	Kryterium	Pierwotna ocena 	Ponowna ocena 	Uzasadnienie	Ocena końcowa	
		TAK	NIE 	N/D	TAK	NIE 	N/D	 	TAK	NIE 	N/D	
1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	TAK	NIE	
Wniosek spełnia kryteria formalne			

Sporządził:						Sprawdził: 					
Imię i nazwisko						Imię i nazwisko					
Data 	Podpis						Data 	Podpis					
Weryfikacja uzupełnienia wniosku 
	TAK	NIE	
Wniosek został poprawnie uzupełniony			

Uzasadnienie:

	TAK	NIE	
Wniosek pozostaje bez rozpatrzenia			

Uzasadnienie:

Końcowa ocena 
	Pozytywna	Negatywna	
Ocena końcowa projektu			

Sporządził:						Sprawdził: 					
Imię i nazwisko						Imię i nazwisko					
Data 	Podpis						Data 	Podpis		

Sporządził:						Sprawdził: 					
Imię i nazwisko						Imię i nazwisko					
Data 	Podpis						Data 	Podpis