Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego
na lata 2014-2020 (POWIATOWY URZĄD PRACY)
dla osi priorytetowej: VII. Regionalny rynek pracy dla działania: 7.2. Poprawa zdolności do zatrudnienia osób poszukujących pracy i pozostających bez zatrudnienia - projekty pozakonkursowe (dla publicznych służb zatrudnienia)
I.	NUMER WNIOSKU

II.	TYTUŁ PROJEKTU

III. WNIOSKODAWCA - LIDER PROJEKTU

IV. NUMER NABORU

V. WARTOŚĆ PROJEKTU OGÓŁEM

VI. WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE

VII. OKRES REALIZACJI PROJEKTU

VIII. INSTYTUCJA ROZPATRUJĄCA WNIOSEK
Instytucja Pośrednicząca RPO WSL - Wojewódzki Urząd Pracy	

A. PODMIOT ZAANGAŻOWANY W REALIZACJĘ PROJEKTU A.1. Dane wnioskodawcy - lidera projektu
A.1.1. Dane identyfikacyjne podmiotu
Numer REGON
	
Numer NIP

Nazwa podmiotu

Kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD

Numer KRS

Data rozpoczęcia działalności

Forma prawna podmiotu

Forma własności podmiotu

A.1.2. Dane teleadresowe podmiotu 
Kraj

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta
A.1.3. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie 
Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie? TAK/NIE/częściowo
Uzasadnienie

B. SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU 
B.1. Tytuł projektu

B.2. Krótki opis projektu

B.3. Miejsce realizacji projektu
Czy projekt realizowany na terenie całego województwa śląskiego?

Lokalizacja:	
Województwo		
Powiat		

B.4. Klasyfikacja projektu i zakres interwencji
Obszar działalności gospodarczej

PKD projektu

Typy projektu
Instrumenty i usługi wskazane w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 
(t.j. Dz. U. z 2015r. poz 149 z późn. zm.) realizowane przez powiatowe urzędy pracy.

Temat uzupełniający

Dominujący zakres interwencji

Uzupełniający zakres interwencji
Czy projekt wynika z programu rewitalizacji?

B.5. Pomoc de minimis w projekcie
Czy projekt podlega zasadom pomocy de minimis? TAK/NIE

B.6. Cel główny projektu

B.7. Uzasadnienie spełnienia kryteriów dostępu, horyzontalnych i dodatkowych
Realizacja zasad horyzontalnych

Zasada partnerstwa? Neutralny/pozytywny
Uzasadnienie

Promowanie równości szans kobiet i mężczyzn? Neutralny/pozytywny
Uzasadnienie

Zrównoważony rozwój? Neutralny/pozytywny
Uzasadnienie

Zapobieganie dyskryminacji? Neutralny/pozytywny
Uzasadnienie

Uzasadnienie spełnienia kryteriów
Kryterium dostępu:
Uzasadnienie

B.8. Osoby i/lub podmioty/instytucje, które zostaną objęte wsparciem

Drukują się zaznaczone opcje
Osoby objęte wsparciem w ramach projektu	K	M	O	
	0	0	0	
Instytucje objęte wsparciem	0	

Charakterystyka osób i/lub podmiotów/instytucji, które zostaną objęte wsparciem

C. ZAKRES RZECZOWO - FINANSOWY PROJEKTU
Lp.		Data	
1	Termin rozpoczęcia projektu		
2	Termin zakończenia projektu		
C.1.a. Planowana data rozpoczęcia/zakończenia realizacji projektu

C.1.b. Informacja na temat realizacji usług finansowanych poza Funduszem Pracy

	

C.2. Planowane koszty
C.2.1.a. Zadania w ramach projektu

Nazwa zadania	Kategoria interwencji	Termin realizacji od	Termin realizacji do	
Opis działań planowanych do realizacji w ramach zadań / podmiot działania	
Wartość zadania	Dofinansowanie	

 
C.2.1.b. Koszty pośrednie: opis działań

C.2.2 Koszty bezpośrednie
Zadanie:
Partner:
Lp.	1.	Sygnatura	2.	Nazwa kosztu	
	3.	Kategoria kosztów	4.	Kategoria podlegająca limitom	5.	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis	
	6.	Ilość	7.	j.m.	8.	Cena jednostkowa	9.	Wydatki kwalifikowalne	10.	Wnioskowane dofinansowanie	11.	% dofinans.	
	12.	Opis, uzasadnienie, specyfikacja i parametry kosztu w danej kategorii	

C.2.3. Koszty pośrednie
Lp.	Nazwa ryczałtu	Stawka ryczałtowa	Wydatki ogółem/ kwalifikowalne	Dofinansowanie	
1.	Koszty pośrednie	0.00	0.00	0.00	

C.2.4. Podsumowanie projektu 

Wydatki ogółem/kwalifikowane

-	w tym koszty bezpośrednie

-	w tym koszty pośrednie

Wnioskowane dofinansowanie

Wkład własny

% dofinansowania

% wkładu własnego

Koszt przypadający na 1 uczestnika

Koszt przypadający na Instytucję

C.2.5. Podsumowanie zadań

Zadania w ramach projektu	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	
Suma	0,00	0,00	0,00	

C.2.6. Podsumowanie kategorii kosztów

Kategorie kosztów	Wydatki kwalifikowalne	Udział %	
-w tym w ramach kategorii kosztów podlegających limitom:	
Cross-financing	0,00	0,00	
Wkład rzeczowy	0,00	0,00	
Środek trwały	0,00	0,00	
Usługi zlecone	0,00	0,00	
Wydatki poza obszarem UE	0,00	0,00	
Wydatki poniesione na zakup gruntów	0,00	0,00	
Cross-financing + środek trwały	0,00	0,00	

D. POZIOM DOFINANSOWANIA, MONTAŻ FINANSOWY D.1. D.1. Źródła finansowania wydatków
Podsumowanie
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie / środki unijne	0.00	0.00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	0.00	0.00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2...	0.00	0.00	
al.	państwowe jednostki budżetowe	0.00	0.00	
a2.	dysponenci budżetu państwa	0.00	0.00	
a3.	inne	0.00	0.00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego	0.00	0.00	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2...	0.00	0.00	
cl.	Fundusz Pracy	0.00	0.00	
c2.	Państowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych	0.00	0.00	
c3.	inne	0.00	0.00	
3.	Prywatne	0.00	0.00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	0.00	0.00	
	w tym: EBI	0,00	0,00	
5.	Wkład publiczny w PLN: 1+2	0.00	0.00	

Wnioskodawca
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie / środki unijne	0.00	0.00	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	0.00	0.00	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2...	0.00	0.00	
al.	państwowe jednostki budżetowe	0.00	0.00	
a2.	dysponenci budżetu państwa	0.00	0.00	
a3.	inne	0.00	0.00	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego	0.00	0.00	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2...	0.00	0.00	
cl.	Fundusz Pracy	0.00	0.00	
c2.	Państowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych	0.00	0.00	
c3.	inne	0.00	0.00	
3.	Prywatne	0.00	0.00	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	0.00	0.00	
	w tym: EBI	0,00	0,00	
5.	Wkład publiczny w PLN: 1+2	0.00	0.00	

E. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU
E.1. Wskaźniki produktu i inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów
Podsumowanie
Tabele dla wybranych wskaźników

Wartość docelowa - M	0	
Wartość docelowa - K	0	
Ogółem wartość docelowa	0	

Wnioskodawca
Tabele dla wybranych wskaźników

E.2. Wskaźniki rezultatu
Podsumowanie
Tabele dla wybranych wskaźników
Wartość bazowa - M	0	Wartość docelowa - M	0	
Wartość bazowa - K	0	Wartość docelowa - K	0	
Ogółem wartość bazowa	0	Ogółem wartość docelowa	0	

Wnioskodawca
Tabele dla wybranych wskaźników
E.3. Wpływ projektu na zatrudnienie
Czy projekt ma wpływ na zatrudnienie?
	
Uzasadnienie
	
Liczba uczestników projektu, która znajdzie zatrudnienie w wyniku jego realizacji 
	
w tym (planowane) osoby niepełnosprawne

F. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 
F.1. Załączniki obowiązkowe
Lp.	Nazwa dokumentu	Nazwa wymaganego załącznika	Suma kontrolna pliku	
			
F.2. Załączniki dodatkowe

Lp.	Nazwa dokumentu	Nazwa wymaganego załącznika	Suma kontrolna pliku	

G. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA