Załącznik nr 12 do Umowy: Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych

UPOWAŻNIENIE nr________________
DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 

Z dniem …………………………………. r, na podstawie:
•	art. 37, w związku z art. 31 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135.), 
•	Umowy nr …………….., z dn. ……………… o dofinansowanie projektu 
pt.…………………………………………………………………………………………………………, upoważniam Panią/Pana*: ……………………………………………………… do przetwarzania danych osobowych w zbiorze:

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW RPO WSL 2014-2020

w zakresie realizacji powyższego projektu.

Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pani/Pana* zatrudnienia w  ………….……………………… 
lub z chwilą jego odwołania lub z chwilą zakończenia realizacji projektu.

…………….………………………………………………………….
Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania 
i odwoływania upoważnień w imieniu Beneficjenta.

OŚWIADCZENIA OSOBY UPOWAŻNIANEJ
Oświadczam, że zapoznałem/am* się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135.), 
a także z obowiązującymi w ……..……….……..……..… Polityką bezpieczeństwa oraz Instrukcją zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych 
i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach.
Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych i sposobów ich zabezpieczeń, zgodnie z art. 39 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135.), również po ustaniu zatrudnienia, odwołaniu upoważnienia, upływie jego ważności.
Mam świadomość odpowiedzialności karnej wynikającej z 49 i art. 51-52 Ustawy o ochronie danych osobowych, a także art. 266 Kodeksu karnego.

.………………………………………………………………….
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*niepotrzebne skreślić