Załącznik nr 1 do Ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych Województwa Śląskiego w dziedzinie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień w 2016 roku – przeciwdziałanie problemom alkoholowym

otwarty  konkurs  ofert
na realizację zadań publicznych Województwa Śląskiego
w  dziedzinie profilaktyki  i rozwiązywania problemów uzależnień 
w  2016 roku – przeciwdziałanie problemom alkoholowym

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)		
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA
W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 239) 1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
Rodzaj zadania publicznego 2)		
Zadanie publiczne, typ działania
(należy wymienić wg pkt IV 2 Ogłoszenia):		
Tytuł zadania publicznego		
Termin realizacja zadania	w okresie od .............. do ............... 2016 roku	
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1)  PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I. Dane oferenta/oferentów 1), 3)
1) nazwa: ..............................................................................................................................................................

2) forma prawna: 4)
(    ) stowarzyszenie	(    ) fundacja	
(    ) kościelna osoba prawna	(    ) kościelna jednostka organizacyjna	
(    ) spółdzielnia socjalna	(    ) inna…………………………………	

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5)
.........................................................................................................................................................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) ........................................................................................................

5) nr NIP: ................................................................ nr REGON: ........................................................................

6) adres:
miejscowość: ........................................................... ul.: .................................................................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7) …................................................……………………………...
gmina: ..................................................................... powiat: 8) .......................................................................
województwo: .................................................................................................................................................
kod pocztowy: …………....……… poczta: ……….......................................................................................

7) tel.: ........................................................................... faks: ...........................................................................
e-mail: ....................................................... http:// .....................................................................................

8) numer rachunku bankowego: ……………………………...............................................................................
nazwa banku: ……………………................................................................................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów 1):
a) ……………...............................................................……........................................................................
b)……….…...............................................................……........................................................................
c) ……….……...............................................................……........................................................................

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie: 9) .…………………...............................................................……...................................
…………...............................................................……............................................................................
……………...............................................................……............................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.……………...............................................................……...........................................................................

12) przedmiot działalności pożytku publicznego:
a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego

b) działalność odpłatna pożytku publicznego

	

13) jeżeli oferent/oferenci 1) prowadzi/prowadzą 1) działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ………………............................................………………...
b) przedmiot działalności gospodarczej

	
II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 10)

	

III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

	

2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

	

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

	

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania 11)

	

5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzymał/otrzymali1) dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji 11)

	

6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

	

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

	

8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 12)

	

9. Harmonogram 13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ………...……… do ……………...……	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego 14)	Terminy realizacji
poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego	

	

	

	

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego 15) 

	

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.	Rodzaj kosztów16)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji 
(w zł)	z tego z finansowych
środków własnych,
środków z innych źródeł, w tym wpłat
i opłat adresatów
zadania 
publicznego 17)
(w zł)	Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)	
I	Koszty merytoryczne 18)
po stronie … (nazwa
Oferenta) 19):
1) .…................................……..
2) .…................................……..								
II	Koszty obsługi 20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
… (nazwa Oferenta) 19):
1) .…................................……..
2) .…................................……..								
III	Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji
po stronie … (nazwa
Oferenta) 19):
1) .…................................……..
2) .…................................……..								
IV	Ogółem:								

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1	Wnioskowana kwota dotacji
	…..……. zł	..……..%	
2	Środki finansowe własne 17)
	…..……. zł	..……..%	
3	Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1—3.3) 17)	…..……. zł	..……..%	
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17)
	…..……. zł	..……..%	
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych,
środki z funduszy strukturalnych) 17)	…..……. zł	..……..%	
3.3	pozostałe 17)	…..……. zł	..……..%	
4	Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)
	…..……. zł	..……..%	
5	Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)
	…..……. zł	100 %	

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych 21)
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych	Kwota środków
(w zł)	Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)	Termin rozpatrzenia —
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty	
		TAK/NIE 1)		
		TAK/NIE 1)		
		TAK/NIE 1)		
		TAK/NIE 1)		

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22)

	

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów 1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23)

	

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które 
z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

	

4. Informacja, czy oferent/oferenci 1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

	

Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów 1);
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opłat od adresatów zadania;
3)	oferent/oferenci 1) jest/są 1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia ................................;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.);
5)	oferent/oferenci 1) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją) 1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne 1);
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją 1);
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

		
	(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów 1))	
	
Data ……………..............……………..….	

Załączniki:
1)	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 24).
2)	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru — dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).

Poświadczenie złożenia oferty 25)

	

Adnotacje urzędowe 25)

	

Przypisy:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3)	Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.
4)	Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego 
w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz 
o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.
5)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
6)	W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
7)	Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.
8)	Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.
9)	Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
10)	Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.
11)	Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
12)	Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej — należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
13)	W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
14)	Opis zgodny z kosztorysem.
15)	Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego — czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.
16)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
17)	Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
19)	W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
20)	Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową 
i prawną projektu.
21)	Wypełnienie fakultatywne — umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa 
w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
22)	Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe 
do dysponujących nimi oferentów.
23)	Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe 
do dysponujących nimi oferentów.
24)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
25)	Wypełnia organ administracji publicznej.