Załącznik 1 do ogłoszenia konkursu dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
w województwie śląskim w 2016 roku

		

	
(pieczęć wnioskodawcy gminy/powiatu)		(data i miejsce złożenia wniosku)	

WNIOSEK
o przyznanie dotacji ze środków budżetu Województwa Śląskiego 
w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu 
pod nazwą:

Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie w województwie śląskim w 2016 roku

na realizację w ramach zadania nr ..............: 

projektu pod nazwą:

(maksymalnie 35 znaków)
..............................................................................................................
(nazwa własna zadania)

w okresie od ................... 2016 roku do ......................... 2016 roku

I.	
Dane dotyczące wnioskodawcy 
1)	Nazwa wnioskodawcy (podmiotu prowadzącego placówkę) – gminy/powiatu
•	…………………………………………………………………………………………………................
2)	Powiat (wypełnia gmina)
•	....................................................................................................................................................................
3)	NIP ....................................................................... REGON...........................................................……........
4)	Dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
•	……………………………………………………………………………………………………………
•	tel. ..............................................................
•	fax .............................................................
•	e-mail: ........................................................
•	 http:// .........................................................
5)	Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
•	………………………………….....................................................................................….......................
6)	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do podpisywania umowy 
•	......................................................................
•	.....................................................................
7)	Wielkość dochodów uzyskanych z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2015 roku (wypełnia gmina):
•	ogółem: ................................................................................................................
•	w przeliczeniu na jednego mieszkańca: ……………...……...............................
8)	Stopa bezrobocia w powiecie (wypełnia powiat): …………………………………

II.	Dane placówki bezpośrednio realizującej zadanie:
1)	Pełna nazwa placówki..............………………………………………………..…………………………
•	adres placówki: ulica: …………………………………………….., nr: …….…, kod pocztowy: …-…, 
miejscowość: ………………………
•	tel. ............................................ fax: ............................................
•	e-mail ……………….………………
•	data utworzenia placówki (w przypadku zadania 1 – przewidywana data rozpoczęcia działalności placówki): ……………………….……………….................................................... 
•	NIP ......................…............................      REGON...................................................….....…...
2)	Pełna nazwa jednostki organizacyjnej pomocy społecznej, w ramach której działa placówka wsparcia dziennego:
•	nazwa: ……………………………
•	adres: …………………………….
3)	Kierownik placówki/jednostki organizacyjnej pomocy społecznej, w ramach której działa placówka: …………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
4)	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku:
•	imię i nazwisko: ..........................…..........................................................................................................
•	numer telefonu kontaktowego: ..........................…....................................................................................
•	e-mail: .......................................................................................................................................................

III. Opis zadania
1.	Nazwa własna zadania:  ............................................................................................................. …………
(maksymalnie 35 znaków)

2.	Diagnoza i opis problemu społecznego, którego dotyczy zadanie 
Należy zamieścić opis zidentyfikowanej sytuacji problemowej (jej istoty, rozmiaru oraz lokalizacji). Informacje zawarte w opisie powinny być aktualne tzn. obejmować najnowsze dostępne dane/badania wraz z podaniem źródeł. Opis potrzeb powinien wynikać z analizy problemu oraz zawierać uzasadnienie konieczności realizacji zadania .

3.	Informacje na temat planowanej liczby i kategorii beneficjentów zadania oraz planowany sposób ich rekrutacji
Opis powinien zawierać charakterystykę grupy docelowej zadania, w tym liczbę beneficjentów (np.  dzieci w wieku...., rodziców), sytuacji społeczno-ekonomicznej, deficytów. Ponadto, uwzględnić należy kryteria udziału oraz sposób rekrutacji beneficjentów.

	

4.	Opis działalności lub planowanej działalności placówki wsparcia dziennego (dotyczy zadania 1 i zadania 2), 
Opis powinien uwzględniać działania w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień podejmowane w placówce wraz z informacją na temat godzin i dni jej funkcjonowania. Ponadto, 
do wniosku należy dołączyć program socjoterapii lub/i profilaktyki uzależnień od alkoholu i narkotyków planowany do realizacji w placówce, uwzględniający zadania ujęte w „Ogłoszeniu konkursu”.

	

4.	Opis działalności lub planowanej działalności placówki (dotyczy zadania 3), 
Opis powinien uwzględniać działania w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień, 
w tym przeciwdziałania przemocy w rodzinie podejmowane w placówce wraz z informacją na temat godzin i dni jej funkcjonowania. 

5.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji zadania 
Należy podać powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny, posiadane wyposażenie itp. służące realizacji zadania.	

6.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz realizatorów zadania wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach zadania. 
Należy podać kadrę merytoryczną zadania, jej liczebność, opis kwalifikacji poszczególnych osób, 
w tym pełnionych przez nie funkcji oraz obowiązków w ramach projektu.  

7.	Zakładane cele zadania.
Hasłowo – cel główny zadania powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania. Cele szczegółowe powinny umożliwiać realizację celu głównego.	

8.	Szczegółowy opis działań planowanych do realizacji w ramach zadania w 2016 roku
Szczegółowy opis działań planowanych do realizacji powinien zawierać informację na temat odbiorców, długości i intensywności działań, ich zakresu merytorycznego oraz wykorzystywanych metod. Działania powinny być adekwatne do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów programu. Należy pamiętać, by uwzględnić obligatoryjne zajęcia/programy socjoterapii lub/i profilaktyki uzależnień od alkoholu i narkotyków. Opis ten powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, jej wieku i potrzeb, wskazanie liczby godzin zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji.

W placówce realizowany jest program rekomendowany:
a)	TAK: …………………………………………… (nazwa)
b)	NIE.	

9.	Harmonogram realizacji zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 
Lp.	Nazwa działania 
	Termin rozpoczęcia	Termin zakończenia	
1

2

3

4

5
	Hasłowo –  chronologicznie, zgodnie ze szczegółowym opisem działań planowanych do realizacji ujętych w pkt. 8			

10.	Zakładane rezultaty realizacji zadania 
l.p.	Rezultaty twarde:	Rezultaty miękkie:	
1.	Liczba utworzonych placówek wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży:
		
2.	Liczba zrealizowanych programów profilaktyki uzależnień:		
3.	Liczba zrealizowanych zajęć ogółem:		
4.	Liczba uczestników zajęć profilaktycznych/socjoterapeutycznych:		
5.	Liczba uczestników ogółem:		
6.	Liczba dyżurów specjalistów:		
7.	Inne:		
8.			
9.			
Narzędzia służące pomiarowi powyższych rezultatów:	
			
Opis sposobu ewaluacji zadania:	

11.	Realizacja założeń strategicznych i programowych
Należy opisać, w jaki sposób zaplanowane zadanie, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń następujących programów/strategii:
A.	gminny program profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych/gminny program przeciwdziałania narkomanii *

B.	strategia rozwiązywania problemów społecznych

C.	Program profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020

D.	Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2011-2016	
* wypełnia tylko gmina

12.	Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy 
Należy przedstawić informacje o partnerstwie/współdziałaniu z lokalnymi podmiotami, uwierzytelnionym zawartym porozumieniem, złożoną deklaracją współpracy np. partnerstwo z organizacjami społecznymi, instytucjami oświaty, rynku pracy, pomocy społecznej, kościołami, podmiotami ekonomii społecznej, innymi podmiotami aktywnymi w środowisku lokalnym).
Ponadto, należy podać, jeśli występuje, informację na temat możliwości zatrudnienia w placówce osób bezrobotnych w ramach aktywnych form zatrudnienia np. absolwentów szkół wyższych do prowadzenia zajęć.	

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1.	Całkowity koszt zadania (w zł) ............................................ 
•	w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    ………………
•	 w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……………….

2.	Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt zadania (w zł), w tym:	
		całkowity	z dotacji	ze środków własnych 	

				
	Ogółem:	
			
Należy zastosować limity stawek dotowanych zajęć, ujęte w Załączniku nr 2 do ogłoszenia konkursu.

3.	Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  –   z jakiego tytułu?			
Inni sponsorzy publiczni –  jacy? Na jakiej podstawie?			
Inni sponsorzy prywatni –  jacy? Na podstawie jakiego stosunku prawnego?			
Ogółem:		100%	
 
4.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..

5.	Inne uwagi dotyczące realizacji zadania
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………

................................................................................
                (pieczęć gminy/powiatu)

............................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y wójta/burmistrza/członków zarządu powiatu)

.......................................................................................................
                                                                    		(kontrasygnata skarbnika)

Załączniki zgodnie z pkt. V Ogłoszenia konkursu:
(wpisać zgodnie ze stanem faktycznym dla podmiotu)
1.	……………………………….
2.	……………………………….
3.	……………………………….