Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020

(Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego)

dla osi priorytetowej: III. Konkurencyjność MŚP 
dla Działania: 3.2. „Innowacje w MŚP”

I.	NUMER WNIOSKU
automatycznie	

II.	 TYTUŁ PROJEKTU
automatycznie	

III.	 WNIOSKODAWCA - LIDER PROJEKTU
automatycznie	

IV.	 TRYB WYBORU
automatycznie	

V.	 NUMER NABORU
automatycznie	

VI.	 WYDATKI KWALIFIKOWANE [PLN]
automatycznie	

VII.	WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE [PLN]
automatycznie	

VIII.	 OKRES REALIZACJI PROJEKTU
automatycznie	

IX.	  INSTYTUCJA ROZPATRUJĄCA WNIOSEK
automatycznie	

DANE PROJEKTU

Tytuł projektu (stanowi punkt B.1. wniosku)

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

A.	PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU

A.1. Dane wnioskodawcy – lidera projektu

A.1.1. Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Numer NIP	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nazwa podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Numer KRS	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Data rozpoczęcia działalności	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Forma prawna podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Forma własności podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta		
Adres e-mail	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	

A.1.2. Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Miejscowość	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Ulica 	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nr budynku	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nr lokalu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Kod pocztowy	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Poczta 	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	

A.1.3. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie

Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie?

□ tak		□ nie		□ częściowo

Uzasadnienie 

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

A.2 – A.5 – Partnerstwo w ramach projektu – punkty nieaktywne w przypadku Działania 3.2 

A.6. Dane stosowane do określenia statusu przedsiębiorstwa

Posiadany status

lista do wyboru	

Czy jest przedsiębiorstwem samodzielnym/niezależnym?
□ tak		□ nie	

Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/podmiotów partnerskich z: 

Lp.	Nazwa przedsiębiorstwa – podmiotu partnerskiego 	NIP	REGON	Usuń	
1.					

Pozostaje w relacji przedsiębiorstw/podmiotów powiązanych z:

Lp.	Nazwa przedsiębiorstwa – podmiotu powiązanego 	NIP	REGON	Usuń	
1.					

Dane stosowane do określenia kategorii MŚP

	W ostatnim okresie obrachunkowym	W poprzednim okresie obrachunkowym 	W okresie obrachunkowym za drugi rok wstecz od ostatniego okresu obrachunkowego 	
Okresy obrachunkowe				
Wielkość zatrudnienia RJP				
Obrót netto w tys. EUR na koniec okresu obrachunkowego				
Suma aktywów bilansu w tys. EUR na koniec okresu obrachunkowego				

Wielkość zatrudnienia Wnioskodawcy w ostatnim okresie obrachunkowym (bez uwzględnienia podmiotów partnerskich/powiązanych) RJP		
Łączna wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz 
w dwóch poprzedzających latach podatkowych (na moment złożenia wniosku 
o dofinansowanie) uzyskanej przez Wnioskodawcę (kwota w EURO)		

B. SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU

B.1. Tytuł projektu

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.2. Krótki opis projektu

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.3. Miejsce realizacji projektu

Typ obszaru realizacji

lista do wyboru	

Czy projekt realizowany jest na terenie całego województwa śląskiego? (system automatycznie zaznacza odpowiedź „nie”)

Lokalizacja 1

Lokalizacja należąca do lidera/partnera: 	lista do wyboru	
Miejscowość	należy wyszukać	
Kod pocztowy		
Ulica 		
Nr budynku		
Geolokalizacja	należy zaznaczyć na mapie	

Lokalizacja 2

Lokalizacja należąca do lidera/partnera: 	lista do wyboru	
Miejscowość	należy wyszukać	
Kod pocztowy		
Ulica 		
Nr budynku		
Geolokalizacja	należy zaznaczyć na mapie	

Należy opisać, która część inwestycji będzie realizowana poza dominującym miejscem realizacji projektu

pole tekstowe (maksymalnie 500 znaków)	

B.4. Klasyfikacja projektu i zakres interwencji

Obszar działalności gospodarczej

lista do wyboru	

PKD projektu: 

lista do wyboru	automatycznie	

Pozostałe kody PKD projektu 

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Typy projektu i kategorie interwencji 

□ Wdrożenie i komercjalizacja innowacji produktowych oraz procesowych – dla Działania 3.2

Kategoria interwencji dominująca	lista do wyboru	
Kategoria interwencji uzupełniająca 	lista do wyboru	

Czy projekt wynika z programu rewitalizacji? (system automatycznie zaznacza odpowiedź „nie”)

B.5. Realizacja projektu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego - punkt nieaktywny 
w przypadku Działania 3.2 (system automatycznie zaznacza odpowiedź „nie”)

B.6. Komplementarność projektu i powiązanie z projektami

B.6.1. Komplementarność

Czy projekt jest komplementarny z innym projektem/projektami?
□ tak		□ nie	

Inny projekt 1

Tytuł projektu	pole tekstowe (maksymalnie 200 znaków)	
Uzasadnienie komplementarności	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.6.2. Czy projekt jest powiązany (w ramach wiązki/grupy projektów) 
z projektem/projektami? punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2 (system automatycznie zaznacza odpowiedź „nie”)

B.7. Czy realizacja projektu w formule zaprojektuj i wybuduj? punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

B.8. Diagnoza, cele projektu, sposób realizacji celów RPO WSL (osi priorytetowej, działania)

Opis

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

B.9. Uzasadnienie spełnienia kryteriów

B.9.1  Charakter wdrażanej innowacji: (pole do zaznaczenia/do wyboru)
□ Procesowy
□ tak		□ nie	

Uzasadnienie dokonanego wyboru 
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

□ Produktowy
□ tak		□ nie	

Uzasadnienie dokonanego wyboru 
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

□ Nietechnologiczny 
□ tak		□ nie	
	
Uzasadnienie dokonanego wyboru 
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

B.9.2  Czy projekt prowadzi do wdrożenia innowacji: 
Wskaż jakiej: 
lista do wyboru	

Uzasadnienie dokonanego wyboru 
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

B.10. Analiza instytucjonalna i prawna projektu oraz wnioskodawcy (doświadczenie)

Opis

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

B.11. Czy inwestycja wymaga zdobycia pozwoleń, zezwoleń, koncesji? Jeżeli tak, czy Wnioskodawca takowe posiada?
Opis
pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.11.1 Czy projekt wymaga uzyskania pozwolenia na budowę, zgłoszenia robót budowlanych?
Wskaż
□ tak, projekt wymaga uzyskania pozwolenia na budowę
□ tak, projekt wymaga zgłoszenia robót budowlanych
□ nie, projekt nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę ani zgłoszenia robót budowlanych 
□ tak, projekt wymaga uzyskania pozwolenia na budowę i zgłoszenia robót budowlanych

B.12. Utrzymanie celów i trwałości projektu

Okres trwałości

lista do wyboru	

Odpowiedzialność za utrzymanie celów i trwałości projektu - punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

Założenia do utrzymania celów i trwałości projektu

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

Trwałość finansowa - punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

B.13. Pomoc publiczna w projekcie

B.13.1. Test pomocy publicznej

Nie dotyczy

B.13.2. Zakres pomocy publicznej i / lub de minimis

Czy projekt podlega zasadom pomocy publicznej?  
□ tak		□ nie		□ częściowo (część wydatków jest objęta pp oraz część wydatków 
nie   jest objęta pp)

Czy projekt podlega zasadom pomocy de minimis?

□ tak		□ nie	

Czy Wnioskodawca jest Beneficjentem pomocy publicznej?

□ tak		□ nie	

Czy Wnioskodawca jest Beneficjentem pomocy de minimis?

□ tak		□ nie	

Wielkość przedsiębiorstwa

lista do wyboru	

Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej – do wyboru 

Uzasadnienie dla wybranej podstawy prawnej

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Podstawa prawna udzielenia pomocy de minimis

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Uzasadnienie spełnienia efektu zachęty

pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

B.13.3 Regionalna pomoc inwestycyjna 

Czy projekt polega na zasadniczej zmianie procesu produkcji?	□ tak	□ nie	
Czy koszty kwalifikowalne przekraczają koszty amortyzacji aktywów związanej z działalnością podlegającą modernizacji w ciągu poprzedzających trzech lat obrotowych?	□ tak	□ nie	

Uzasadnienie (w przypadku wybrania opcji „tak” w powyższym pytaniu) – pole tekstowe maksymalnie 2000 znaków
	
Czy projekt dotyczy dywersyfikacji zakładu? 	□ tak	□ nie	
Czy koszty kwalifikowalne przekraczają o co najmniej 200% wartość księgową ponownie wykorzystywanych aktywów, odnotowaną w roku obrotowym poprzedzającym rozpoczęcie prac?	□ tak	□ nie	

Uzasadnienie (w przypadku wybrania opcji „tak” w powyższym pytaniu) – pole tekstowe maksymalnie 2000 znaków

B.13.4 Premia  - punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

B.14. Analiza techniczna - stan aktualny

Opis

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

B.15. Analiza techniczna - stan projektowany

Opis

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

B.16. Analiza specyficzna

Opis

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

B.17. Analiza finansowa

Opis

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

  B.18. Analiza ekonomiczna – punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

B.19. Analiza wrażliwości i ryzyka – punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

B.20. Powiązanie ze strategiami – do wyboru 

Opis powiązania ze strategią

pole tekstowe (maksymalnie 4000 znaków)	

B.21. Realizacja zasad horyzontalnych

Jaki wpływ ma projekt na zasadę partnerstwa?

□ pozytywny		□ neutralny	

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Jaki wpływ ma projekt na promowanie równości szans kobiet i mężczyzn?

□ pozytywny		□ neutralny	

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

  Jaki wpływ ma projekt na zrównoważony rozwój?

□ pozytywny		□ neutralny

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Jaki wpływ ma projekt na zachowanie zasad polityki przestrzennej?

□ pozytywny		□ neutralny	

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Jaki wpływ ma projekt na zapobieganie dyskryminacji?

□ pozytywny		□ neutralny	

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Jaki wpływ ma projekt na zasadę dostępności dla osób z niepełnosprawnościami?

□ pozytywny		□ neutralny

Uzasadnienie

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.22 Efekty projektu

Nazwa efektu	Szczegółowy opis efektu (maksymalnie 1000 znaków)	Zaznacz, jeśli nie dotyczy	
Wprowadzenie nowych/ulepszonych produktów/usług;			
Projekt polega na wdrożeniu prac B+R;			
Projekt jest efektem współpracy z IOB lub jednostką badawczo – rozwojową;		 	
Poprawa BHP;			
Zastosowanie rozwiązań TIK;			
Wejście na nowe rynki zbytu;			
Rozpoczęcie działalności eksportowej/wzrost eksportu;			
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstwa.			

C. ZAKRES RZECZOWO – FINANSOWY PROJEKTU
C.1.a Kluczowe etapy realizacji inwestycji do kosztów kwalifikowalnych
Lp.	Kluczowe etapy realizacji inwestycji	data	
1	Termin rozpoczęcia realizacji projektu	automatycznie z C.2.1	
2	Termin zakończenia realizacji projektu	automatycznie z C.2.1	

C.1.b Uzasadnienie wskazanego terminu realizacji projektu

Treść uzasadnienia

pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

C.2 Planowane koszty

C.2.1 Zadania w ramach projektu

Lp.	Nazwa zadania 	
	Kategoria interwencji 	Termin realizacji od	Termin realizacji do 	
	Opis działań planowanych do realizacji w ramach zadań/podmiot działania 	
1.	pole tekstowe maksymalnie 300 znaków)	
	lista do wyboru			
	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

C.2.2 Koszty kwalifikowalne (bez ryczałtów)

Zadanie 1: automatycznie z punktu C.2.1.
Lider/Partner: automatycznie

Lp.	Sygnatura kosztu	Nazwa kosztu 	
	Kategoria kosztów	Kategoria podlegająca limitom	Pomoc publiczna/ pomoc de minimis	
	Ilość	J.m.- lista do wyboru	Cena jednostkowa	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	% dofinansowania 
	
	Opis, uzasadnienie, specyfikacja i parametry kosztu danej kategorii 	
1.		pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	
	 lista do wyboru	lista do wyboru	lista do wyboru	

pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	
Suma kwalifikowalne		Suma wnioskowane dofinansowanie		

C.2.3 Koszty niekwalifikowalne (bez ryczałtów)
Zadanie 1: automatycznie z punktu C.2.1.
Lider/Partner: automatycznie

Suma		
Lp.	Nazwa kosztu 	Wydatki niekwalifikowalne	
	Opis, uzasadnienie kosztu danej kategorii 	
1.	pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)		
	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

C.2.4 Koszty do rozliczenia ryczałtem – punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2.

C.2.5. Podsumowanie zadań – tabela uzupełniana automatycznie

Zadania w ramach projektu	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	
Zadanie 1. 				
Suma				
W tym w podziale na partnerów				
Wnioskodawca- Lider				

C.2.6 Podsumowanie kategorii kosztów - tabela uzupełniana automatycznie

Lp.	Kategorie kosztów	Wydatki kwalifikowalne	Udział %	
1.				
suma			
- w tym w ramach kategorii kosztów podlegających limitom:	
	Cross-financing			
	Wkład rzeczowy			
	Środki trwałe			
	Usługi zlecone			
	Wydatki poza obszarem z UE			
	Wydatki poniesione na zakup gruntów			
	Cross-financing + środek trwały			
	Promocja			
	Usługi doradcze			
	Szkolenia			

D. POZIOM DOFINANSOWANIA, MONTAŻ FINANSOWY
D.2 Montaż finansowy i budżet projektu
Występowanie pomocy publicznej	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	Procent dofinansowania	Wkład UE	Procent dofinansowania UE	Wkład własny	
	A	B	C	D=C/B	E	F= E/B	G=A-C	
A.	Bez pomocy publicznej								
B.	Pomoc publiczna (razem)								
								
C.	Pomoc de minimis 								
								
Łącznie (A+B+C)								

D.3.a Źródła finansowania wydatków
Wnioskodawca
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
	Część budżetowa 	Nazwa dysponenta środków			
1.	Dofinansowanie UE			
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c			
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2...			
a1.	państwowe jednostki budżetowe			
				
a2.	pozostałe jednostki sektora finansów publicznych			
				
a3.	budżet państwa - pomoc publiczna			
				
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego b= b1+b2...			
				
c.	inne krajowe środki publiczne c=c1+c2...			
				
3.	Prywatne			
				
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3			
	W tym: EBI			

Podsumowanie – tabela wypełnia się automatycznie
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie UE			
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c			
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2...			
a1.	państwowe jednostki budżetowe			
a2.	pozostałe jednostki sektora finansów publicznych			
a3.	budżet państwa - pomoc publiczna			
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego b= b1+b2...			
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2...			
3.	Prywatne			
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3			
	W tym: EBI			

D.3.b Założenia przyjęte do określenia źródeł finansowania wydatków - punkt nieaktywny 
w przypadku Działania 3.2

D.4.a Wymagane zabezpieczenie środków [PLN] na potrzeby podpisania umowy - punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2
D.4.b Wyjaśnienia dot. zabezpieczenie środków – punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

E. POSTĘPOWANIA / ZAMÓWIENIA W PROJEKCIE – punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2.
F. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU
F.1 Wskaźniki produktu i inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów
Wnioskodawca
Nazwa wskaźnika – do wyboru 
Ogółem wartość docelowa		sztuka	
Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźnika	pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)	

Podsumowanie 
Nazwa wskaźnika –  wypełnia się automatycznie 
Ogółem wartość docelowa	wypełnia się automatycznie	

F.2 Wskaźniki rezultatu
Wnioskodawca
Nazwa wskaźnika – do wyboru 
Wartość bazowa		sztuka	
Ogółem wartość docelowa		sztuka	
Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźnika	pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)	
Wyszczególnienie i uzasadnienie wartości docelowej wskaźnika	pole tekstowe (maksymalnie 500 znaków)	

Podsumowanie 
Nazwa wskaźnika –  wypełnia się automatycznie 
Wartość bazowa	wypełnia się automatycznie	
Ogółem wartość docelowa	wypełnia się automatycznie	

F.3 Wpływ projektu na zatrudnienie
Czy projekt ma wpływ na zatrudnienie?

□ tak		□ nie	

Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 3000 znaków)	
Nowo utworzone miejsca pracy		
W tym (planowane) osoby niepełnosprawne		
Liczba etatów w przeliczeniu na ekwiwalent pełnego czasu pracy		
Wyszczególnienie nowo utworzonych miejsc pracy	pole tekstowe (maksymalnie 500 znaków)	

G. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
„chcę teraz zarządzać załącznikami do wniosku” – dodawanie dokumentów do listy załączników
G.1 Załączniki obowiązkowe – tabela wypełnia się automatycznie

Lp.	Nazwa dokumentu	Nazwa wymaganego załącznika	Suma kontrolna pliku	

G.2 Załączniki dodatkowe – tabela wypełnia się automatycznie

Lp.	Nazwa dokumentu	Suma kontrolna pliku	

H. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Działając w imieniu Wnioskodawcy, oświadczam że Wnioskodawca:
1)	jest świadomy odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 297 kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r., nr 88, poz. 553 z późn. zm.), tj. przedłożenie nierzetelnego pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania dofinansowania oraz za przedłożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu w celu uzyskania dofinansowania;
2)	w przypadku otrzymania dofinansowania ze środków RPO WSL 2014 - 2020 na realizację Projektu objętego wnioskiem o dofinansowanie, zobowiązuje się do zapewnienia trwałości projektu 
i utrzymania jego celów, w tym rezultatów projektu, zgodnie z zapisami znajdującymi się w niniejszym wniosku oraz umowie o dofinansowanie projektu oraz zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;
3)	w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa;
4)	zobowiązuje się do stosowania przy realizacji projektu dofinansowanego ze środków RPO WSL 2014 - 2020 przepisów prawa wspólnotowego i krajowego z uwzględnieniem dokonywanych wszelkich zmian obowiązujących przepisów w tym przepisów dotyczących między innymi zamówień publicznych, pomocy publicznej oraz ochrony środowiska, a także wszelkich wytycznych i instrukcji;
5)	 w przypadku realizacji projektu przed podpisaniem umowy o dofinansowanie – zapoznał się 
z jej wzorem i zobowiązuje się do stosowania jej zapisów w odniesieniu do realizacji projektu 
w pełnym zakresie niezależnie okoliczności, że realizacja Projektu objętego wnioskiem następuje przed podpisaniem umowy, 
6)	nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne oraz podatków i innych należności publicznoprawnych;
7)	nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie w szczególności na podstawie: 
a) art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.,
b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 
z 2012 r., poz. 769),
c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. 2014 r. poz. 1417 ze zm.);
8)	nie pozostaje w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym lub nie znajduje się w toku likwidacji, w trakcie postępowania w sprawie ogłoszenia upadłości lub postępowania naprawczego 
z wierzycielami, ani też nie istnieją przesłanki, które uzasadniają wszczęcie w stosunku do nich tego typu postępowań (na poziomie grupy);
9)	nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 18 Rozporządzenia Komisji (UE) 
nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. U. UE L 187.1 z 26.06.2014) (na poziomie grupy);
10)	zobowiązuje się do zabezpieczenia niezbędnych środków na realizację Projektu;
11)	zobowiązuje się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu;
12)	zapoznał się z treścią Regulaminu konkursu i  akceptuje jego zapisy;
13)	wyraża zgodę na udostępnianie niniejszego wniosku wraz z dołączoną dokumentacją w celu dokonania oceny i kontroli przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów, jak również zobowiązuje się umożliwić im przeprowadzenie wizytacji w miejscu realizacji Projektu;
14)	wyraża zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku oraz na udzielanie wszelkich informacji związanych z realizacją Projektu na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inną uprawnioną instytucję w ramach RPO WSL 2014 - 2020;
15)	w przypadku finansowania w ramach Projektu kosztów poniesionych z tytułu zawartych umów leasingu w formie leasingu finansowego zobowiązuje się do przejęcia własności przedmiotu leasingu 
po upływie czasu trwania umowy leasingu;
16)	akceptuje regulamin udostępnianego na potrzeby realizacji Projektu lokalnego systemu informatycznego i zobowiązuje się do jego wykorzystania w związku z realizacją Projektu;
17)	nie zamknął  takiej samej lub podobnej działalności na terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego w ciągu dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie regionalnej pomocy inwestycyjnej oraz nie ma konkretnych planów zamknięcia takiej działalności w ciągu dwóch lat 
od zakończenia inwestycji początkowej, której dotyczy wniosek o pomoc, w danym obszarze (zgodnie pkt. 36 preambuły do Rozporządzenia (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.) (na poziomie grupy);
ponadto oświadczam, że:
18)	projekt spełnia warunek określony w art. 14 ust. 13 Rozporządzenia (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.;
19)	projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. przed dniem złożenia wniosku 
o dofinansowanie;
20)	realizacja projektu nie rozpoczęła się przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie;
21)	w sytuacji, gdy inwestycja objęta wnioskiem o dofinansowanie stanowi zasadniczą zmianę procesu produkcji koszty kwalifikowalne przekroczą koszty amortyzacji aktywów związanej 
z działalnością podlegającą modernizacji w ciągu poprzedzających trzech lat obrotowych;
22)	w sytuacji, gdy inwestycja objęta wnioskiem o dofinansowanie prowadzi do dywersyfikacji istniejącego zakładu koszty kwalifikowalne przekroczą o co najmniej 200% wartość księgową ponownie wykorzystanych aktywów, odnotowaną w roku obrotowym poprzedzającym rozpoczęcie prac;
23)	w związku z realizacją projektu Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych przez Województwo Śląskie lub Śląskie Centrum Przedsiębiorczości, zgodnie z ustawą 
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz.1182 z późn. zm.);
24)	jestem uprawniony do reprezentowania i składania wiążących oświadczeń woli i wiedzy 
w imieniu Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.

H.1 Dodatkowe oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami, jak również zawarte w składanych przez Wnioskodawcę na późniejszym etapie dokumentach, podpisanej umowie o dofinansowanie (lista do wyboru) tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu Ustawy 
z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U. z 2009 r., Nr 201. poz. 1540) za wyjątkiem informacji podlegających publikacji dotyczących m.in.: numeru wniosku, nazwy Wnioskodawcy, tytułu projektu, całkowitej wartości projektu, wartości wydatków kwalifikowanych, wnioskowanej kwoty dofinansowania, poziomu wsparcia, siedziby wnioskodawcy, miejsca realizacji projektu.
W związku z powyższym zgodnie z art. 5 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014 r., poz. 782 z późn. zm.) oświadczam, iż Wnioskodawca (lista do wyboru) 
z przysługującego mu prawa do ochrony tajemnicy przedsiębiorcy zawartej w ww. dokumentacji oraz (lista do wyboru) na udostępnienie informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa zawartych 
w ww. dokumentacji osobom trzecim;

I.	PROGNOZY
I.1.a Prognoza sprzedaży [PLN]
	rok:n+0	rok:n+1	rok:n+2	rok:n+3	rok:n+4	rok:n+5	rok:n+6	rok:n+7	rok:n+8	rok:n+9	rok:n+10	
	Produkt/usługa	
	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	cena jedn.	
	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	il. szt.	
	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	przychody ze sprzedaży	

												
												
suma												

I.1.b Efektywność projektu
Rok	Wielkość przychodów bez uwzględnienia inwestycji objętej wnioskiem o dofinansowanie	Wielkość kosztów uzyskania przychodów bez uwzględnienia inwestycji objętej wnioskiem o dofinansowanie	Wielkość przychodów z uwzględnieniem inwestycji objętej wnioskiem o dofinansowanie	Wielkość kosztów uzyskania przychodów z uwzględnieniem inwestycji objętej wnioskiem o dofinansowanie	
n+0					
n+…					

Bilans – punkt nieaktywny w przypadku Działania 3.2

PODSUMOWANIE WNIOSKU